Цистаденома поджелудочной железы лечение

Цистаденома поджелудочной железы лечение

Цистаденомы

Наиболее частое доброкачественное новообразование, которое развивается из протокового эпителия поджелудочной железы. Встречается в 10-15% всех кистозных поражений поджелудочной железы и в 1,5-4% опухолевого её поражения. Чаще локализуются в хвосте или теле железы. Страдают преимущественно женщины.

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (Дж. Клоппель и др., 1996) выделяют 3 варианта доброкачественных кистозных опухолей поджелудочной железы: серозную, муцинозную цистаденому и внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль.

Серозная цистаденома

Этот вид цистаденомы поджелудочной железы в большинстве случаев представляет собой полостное образование, внутри которого содержится прозрачная водянистая жидкость. Этиология серозной цистаденомы неясна, хотя полагают, что она может развиваться из эпителиальных клеток ацинусов поджелудочной железы вследствие альтерации в хромосоме Зр25.

Характерной особенностью макроскопического строения кистозных опухолей поджелудочной железы считают наличие в их полости дополнительных тканевых структур — перегородок или солидных масс (рис. 58-11).

Рис. 58-11. Серозная цистаденома хвоста поджелудочной железы: а — препарат на разрезе; б — магнитно-резонансная томограмма.

При гистологическом исследовании стенки серозной цистаденомы обнаруживают внутреннюю эпителиальную выстилку, состоящую из однослойных кубических клеток, а при гистохимическом окрашивании внутри этих эпителиальных клеток обнаруживают гранулы с гликогеном.

При серозной цистаденоме перегородки делят кистозную опухоль на множество более мелких кист, делая ее похожей на пчелиные соты. Этот вариант строения цистаденомы называется микрокистозным и он считается характерным только для серозной кистозной опухоли поджелудочной железы. Однако встречается и другой вариант макроскопического строения серозной кистозной опухоли, когда она имеет вид однополостной кисты, а внутренние перегородки в ней полностью отсутствуют. Такой вариант серозной цистаденомы называется макрокистозным, или олигоцистным. Её трудно отличить от псевдокисты.

Заболевание очень медленно прогрессирует, и многолетние наблюдения могут не выявлять увеличения размеров серозной цистаденомы. Случаи её злокачественной трансформации в серозную цистаденокарциному казуистичны.

Размеры такой кистозной опухоли обычно не превышают 5-7 см. Часто заболевание обнаруживают при профилактическом обследовании. Клинические симптомы редко выражены, неспецифичны, чаще всего это хроническая боль в эпигастральной области. В диагностике основное значение принадлежит УЗИ, КТ и МРТ, а также эндосонографии. Для дифференциальной диагностики с псевдокистами можно использовать чрескожную тонкоигольную пункцию с аспирацией и исследованием содержимого на активность амилазы и особенно клеточный состав.

Совокупность перечисленных особенностей этой разновидности кистозной опухоли позволяет избежать оперативного вмешательства и рекомендовать больным ежегодное инструментальное обследование. Операция показана при нарастании симптомов и увеличении размеров кисты свыше 5-6 см. Среди методов оперативного лечения предпочтительна энуклеация, и лишь при локализации кисты в хвосте допустима экономная резекция этого отдела поджелудочной железы. Недопустима операция наружного или внутреннего дренирования. Следует особо подчеркнуть важность экстренного гистологического исследования стенки кисты, без которого всегда есть риск выбора неадекватного метода или объёма операции, особенно в условиях широкого использования миниинвазивных методов.

Муцинозная цистаденома

Муцинозная цистаденома отличается полиморфизмом строения. В большинстве случаев она представляет собой крупную многокамерную кисту (рис. 58-12), заполненную вязкой слизью или геморрагическим содержимым с толстой стенкой.

Рис. 58-12. Муцинозная цистаденома поджелудочной железы: а — препарат на разрезе; б — компьютерная томограмма с контрастным усилением.

Нередко она имеет строение однополостной кисты без внутренних перегородок (макрокистозная олигоцистная форма). Согласно одной из наиболее распространённых гипотез, считают, что муцинозная кистозная опухоль развивается из ткани яичника, элементы которой попадают в закладку поджелудочной железы в периоде раннего внутриутробного развития. Стромальная ткань стенки и перегородок муцинозной цистаденомы имеет большое сходство со стромальной тканью яичника, в связи с чем получила название овариоподобной стромы. Это считают одной из отличительных особенностей строения муцинозной кистозной опухоли. Гистологическое строение стенки муцинозной кистозной опухоли характеризуется эпителиальной выстилкой, состоящей из призматического эпителия, содержащего муцин. Гистохимическая окраска на гликоген в этом случае даёт отрицательный результат.

Муцинозная цистаденома сравнительно быстро прогрессирует и ко времени обнаружения обычно имеет размеры до 10-15 см в диаметре. Поэтому для неё может быть характерен неотчётливый, но постоянный болевой синдром, чувство дискомфорта в эпигастрии. Описаны единичные наблюдения сдавления или обтурации этой опухолью общего жёлчного протока, двенадцатиперстной кишки и главного протока поджелудочной железы. Важнейшая особенность такой кистозной опухоли — очень высокий потенциал злокачественной трансформации.

Во многих исследованиях показано, что практически в любой муцинозной кистозной опухоли с течением времени появляются участки тяжёлой дисплазии эпителия, переходящие в карциному in situ, а далее — в цистаденокарциному поджелудочной железы.

Читайте также:  Как сдавать тест на хгч крови

По данным УЗИ и КТ приблизительно в 20-30% случаев выявляют кальцификацию её наружной стенки. В некоторых случаях, при КТ-исследовании с внутривенным болюсным усилением, можно выявить накопление контрастного вещества в перегородках и стенке кистозной опухоли (см. рис. 58-12). Коллатеральный кровоток внутри кистознои опухоли можно обнаружить и при УЗИ в режиме дуплексного сканирования, что обусловлено наличием сосудов во внутриполостных структурах и стенке кистозной опухоли.

Определённое значение для диагностики кистозной опухоли имеет состояние остальной паренхимы поджелудочной железы. Важно принимать во внимание, что при таких опухолях она не подвержена структурным изменениям. В то же время при псевдокисте поджелудочной железы в её паренхиме часто обнаруживают склероз, атрофию, включение кальцинатов, расширение главного протока поджелудочной железы. Муцинозная цистаденома сходна с цистаденокарциномой поджелудочной железы. Но по данным КТ или УЗИ только при цистаденокарциноме можно обнаружить признаки прорастания опухоли в окружающие ткани, увеличение регионарных лимфатических узлов или отдалённые метастазы в других органах. Для их различения важно определить онкомаркёры (СЕА и СА-19-9).

Большие возможности для диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы открывает МРТ. Она позволяет не только получать и обрабатывать изображение органов, но и одновременно оценивать некоторые физические свойства биологических жидкостей при исследовании Т1- и Т2-взвешенных изображений. Эти данные могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики серозной от муцинозной кистозной опухоли. При серозной цистаденоме внутриполостная жидкость характеризуется низкой интенсивностью сигнала в T1- и высокой — в Т2-взвешенном изображении. Сигнал от внутреннего содержимого муцинозной кистозной опухоли более интенсивный в T1-взвешенном изображении.

Для псевдокисты поджелудочной железы, как и при серозной цистаденоме, характерна низкая интенсивность сигнала в Т1-взвешенном изображении и высокая — в Т2-взвешенном изображении. Однако присутствие внутри псевдокисты сгустков крови или секвестров может изменить характеристики получаемого сигнала.

Магнитно-резонансная панкреатикохолангиография позволяет установить взаимоотношение между кистой и главным протоком поджелудочной железы. При серозной и муцинозной кистозных опухолях такая связь отсутствует. А при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, наоборот, дилатированный, связанный с полостью кисты главный проток является одним из её основных дифференциально-диагностических признаков.
Однако специфичность УЗИ и КТ при диагностике кистозных опухолей не превышает 50-60%. Основное количество ошибочных заключений возникает при олигоцистном варианте строения кистозной опухоли.

В сомнительных случаях, когда характер кистозного поражения поджелудочной железы остаётся неясным, целесообразно использовать чрескожную ТАБ кисты с последующим биохимическим и цитологическим анализами. Один из перспективных методов диагностики патологических процессов в поджелудочной железе — метод эндоскопического УЗИ, обладающий высокой разрешающей способностью.

В лечении муцинозной цистаденомы принята активная хирургическая тактика независимо от её размеров, что обусловлено высокой опасностью малигнизации именно этой разновидности кисты. Среди методов оперативного лечения допустимо только полное её удаление обычно с резекцией соответствующего отдела поджелудочной железы после пункции, биопсии, цитологического и гистологического подтверждения диагноза.

Следует учитывать, что стенка кистозной опухоли часто имеет участки, лишённые внутренней эпителиальной выстилки. Исследованию подлежат несколько фрагментов стенки кисты, состоящих преимущественно из участков, где находятся внутриполостные тканевые разрастания или перегородки.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

Это редкая и труднодиагностируемая опухоль. Встречается в любом возрасте. Развивается из призматического, муцинпродуцирующего эпителия главного или боковых протоков поджелудочной железы и локализуется преимущественно в её головке или крючковидном отростке. Такие опухоли представлены в виде папиллярных эпителиальных разрастаний, продуцируют густую слизь и сопровождаются резким расширением главного и боковых протоков поджелудочной железы. В отдельных случаях может наблюдаться преимущественное поражение какого-то одного отдела железы. Эта разновидность опухоли имеет абсолютный риск малигнизации.

В связи с тем что ни один из методов инструментального исследования, кроме морфологического, не способен определить истинные границы распространения опухоли по протокам, основным методом лечения является тотальная панкреатэктомия. В отдельных случаях допустимо удаление железы в границах видимых изменений со срочным гистологическим исследованием срезов.

Понятие кистозной патологии поджелудочной железы включает в себя большую группу заболеваний с различными этиологией и патогенезом, структурой и прогнозом, общей чертой которых является наличие кисты. В настоящее время выделяют две группы кистозных поражений поджелудочной железы — псевдокисты и кистозные опухоли поджелудочной железы.

Международная гистологическая классификации ВОЗ кистозных опухолей поджелудочной железы

  • серозная цистаденома (СЦА);
  • муцинозная цистаденома (МЦА);
  • пограничная кистозная опухоль;
  • цистаденокарцинома (ЦАК);
  • внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО).

Кистозные опухоли чаще встречаются у женщин от 40 до 60 лет. При этом отсутствуют причины, характерные для формирования воспалительных кист. Имеются данные об усиленном росте кистозных опухолей во время беременности.

Читайте также:  Рандомизированное исследование это википедия

Серозная цистаденома представляет собой многокамерное кистозное образование, внутри которого содержится прозрачная водянистая жидкость. Характерной особенностью макроскопического строения серозной кистозной опухоли ПЖ является наличие в ее полости множества перегородок, делящих полость кисты на большое количество мелких камер. Такой вариант строения кистозной опухоли называется микрокистозным. СЦА считается доброкачественной кистозной опухолью ПЖ с низким потенциалом к малигнизации. Тем не менее, в литературе описаны наблюдения ее злокачественной трансформации.

Муцинозная цистаденома ПЖ в большинстве наблюдений представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. МЦА располагается преимущественно в хвосте ПЖ. Согласно одной из наиболее распространенных гипотез, муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов ПЖ в периоде раннего внутриутробного развития.

МЦА имеет очень высокий потенциал к злокачественной трансформации. Было установлено, что в эпителиальном слое с течением времени появляются участки тяжелой дисплазии, переходящие на отдельных участках в carcinoma in situ. В связи с этим дополнительно была выделена группа пограничных опухолей ПЖ, которая является переходной от доброкачественной цистаденомы к злокачественной.

Цистаденокарцинома — злокачественный вариант кистозной опухоли ПЖ. Наиболее часто она развивается из МЦА. Одной из особенностей макроскопического строения злокачественной кистозной опухоли является преобладание внутриполостного тканевого компонента над жидкостным, что обусловлено чрезмерным разрастанием опухолевой ткани. В зависимости от прорастания опухоли за пределы стенки кисты выделяют инвазивный и неинвазивный варианты ЦАК, причем инвазивный ее рост носит инфильтративный характер, как и при протоковой аденокарциноме ПЖ.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль развивается из эпителия протока ПЖ или его притоков первого порядка и поэтому обычно имеет связь с главным или крупным боковым протоком ПЖ. Опухоль представляет собой множественные мелкие кисты без общей капсулы или кистозно-расширенный проток ПЖ, в котором иногда удается визуализировать муцинпродуцирующий сосочек. Характерным признаком ВПМО является наличие расширенного или крупного бокового протока ПЖ, связанного с кистами. Эта кистозная опухоль чаще располагается в области головки или крючковидного отростка ПЖ. Внутри она заполнена густой слизью и множественными папиллярными разрастаниями. По данным G. Kloppel et al. (1998 г.), на момент установления диагноза 5-30% ВПМО обладают злокачественным неинвазивным характером, а 15-40% являются инвазивным папиллярно-муцинозным раком. При этом около половины инвазивных опухолей метастазируют.

Существует также классификация ВПМО ПЖ по локализации, в соответствии с которой выделяют 3 типа: опухоли главного протока, боковых протоков и смешанные. Многие авторы считают, что опухоли боковых протоков имеют более благоприятный прогноз, нежели другие варианты ВПМО.

Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой выстланные эпителием мешотчатые полости, образующиеся в паренхиме органа. Такие кисты могут быть одиночными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму, оказываться едва заметными образованиями или, напротив, представлять полости, вмещающие несколько литров жидкости, содержать бесцветную, зеленоватую, коричневую жидкость или студенистые массы.

Клинические проявления кистозных опухолей ПЖ скудны и неспецифичны.

Среди наиболее часто встречающихся симптомов отмечают:

  • ощущение дискомфорта и боли в верхних отделах живота,
  • наличие пальпируемого опухолевидного образования,
  • снижение массы тела.

К редким симптомам при локализации кистозной опухоли в головке ПЖ отмечаются:

  • механическая желтуха,
  • хроническая дуоденальная непроходимость.

Клиническую картину ВПМО определяет избыточная секреция муцина, что препятствует нормальному оттоку панкреатического сока, приводит к постепенному расширению главного панкреатического протока или его ветвей и, как следствие, к постепенно присоединяющимся признакам хронического панкреатита (ХП).

В ряде наблюдений превалирует клиническая картина острого панкреатита (ОП) умеренной степени тяжести.

Хроническая недостаточность функции ПЖ может приводить к развитию сахарного диабета или появлению стеатореи.

Нередко развивается желтуха — либо в результате закупорки ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки вязкой слизью, либо при сдавлении общего желчного протока массивной обычно злокачественной опухолью, либо при врастании в стенку общего желчного протока солидного компонента опухоли.

Диагностика.

Диагностика кистозных опухолей основана преимущественно на использовании инструментальных методов. Дополнительную информацию дают некоторые лабораторные показатели (определение уровня онкомаркеров) и инвазивные методы (тонкоигольная пункция образования с последующим цитологическим и биохимическим исследованием его содержимого).

Для диагностики кистозных опухолей в настоящее время применяют следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • Компьютерная томографии (КТ);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет большие возможности не только в диагностике кистозных опухолей ПЖ, но и получении изображения внутренней структуры кисты с одновременной оценкой некоторых физических свойств внутриполостной жидкости, при исследовании в режиме Т1- и Т2-взвешенных изображений;
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) является основным методом исследования при подозрении на ВПМО;
  • Магнитно-резонансная панкреатикохолангиография (МРПХГ), особенно после введения секретина для расширения протоков ПЖ, по точности сопоставима с результатами классической ЭРПХГ;
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Чувствительность и специфичность ПЭТ по сравнению с КТ в диагностике кистозных опухолей были 95, 98% и 64, 87% соответственно.
  • Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС);
  • Определение уровня онкомаркеров (СЭА, СА 19-9, СА 125, СА 72-4) в содержимом кистозного образования ПЖ;
  • Чрескожная тонкоигольная пункция с биохимическим и цитологическим исследованием его содержимого.
Читайте также:  Боль в области лопатки слева сзади

Кистозные опухоли ПЖ подлежат хирургическому удалению, однако способы хирургического вмешательства могут быть различны. Поэтому очень важен дифференциальный диагноз этих новообразований.

Серозная цистаденома поджелудочной железы.

Низкий злокачественный потенциал СЦА позволяет проводить динамическое наблюдение за этими опухолями. Показаниями к оперативному лечению являются:

  • механическое сжатие близлежащих органов и связанные с ним синдромы компрессии;
  • наличие выраженного болевого синдрома;
  • размеры опухоли более 5 см;
  • невозможность исключения муцинозной кистозной опухоли или других новообразований поджелудочной железы

Варианты оперативных вмешательств:

  • Энуклеация опухоли;
  • Экономные и сегментарные резекции ПЖ с опухолью;
  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации опухоли в области головки и перешейка);
  • Дистальная резекция ПЖ.

Муцинозная цистаденома поджелудочной железы.

В связи с высоким злокачественным потенциалом имеются абсолютные показания к оперативному лечению.

Варианты оперативных вмешательств:

  • Дистальная резекция ПЖ;
  • Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки;
  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации новообразования в области головки).

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль.

Также требует обязательного оперативного лечения, в связи с высоким риском малигнизации.

Варианты оперативных вмешательств:

  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации новообразования в области головки);
  • Дистальная резекция ПЖ (при локализации новообразования в области хвоста ПЖ);
  • Субтотальная дистальная резекция ПЖ (при локализации новообразования в области тела поджелудочной железы);
  • Тотальная панкреатэктомия (при тотальном поражении ПЖ).

В нашем отделении выполняется весь спектр оперативных вмешательств при кистозных опухолях поджелудочной железы.

Цистаденома представляет собой доброкачественную опухоль, которая развивается из эпителиальных клеток, которые выстилают выводные протоки поджелудочной железы. Выделяют три разновидности данной опухоли: серозную, муцинозную и папиллярно-муцинозную. Наиболее опасными являются два последних типа, так как именно они склонны к злокачественному перерождению.

Симптомы заболевания

Цистаденома не имеет каких-либо специфических клинических признаков. Более того, у одного пациента из десяти данное заболевание протекает бессимптомно. В остальных случаях могут присутствовать общие симптомы, среди которых можно отметить:

  • Умеренная непостоянная боль в эпигастральной области.
  • Тяжесть и дискомфортные ощущения в животе.
  • Общее недомогание.
  • Диспептические расстройства (тошнота, рвота, плохой аппетит).
  • Чувство инородного предмета в верхней части живота.

Помимо стертой клинической картины, цистаденома не всегда проявляется лабораторно. Биохимические и общеклинические анализы нередко оказываются в пределах нормы, что также усложняет раннюю диагностику заболевания.

Как выявить цистаденому

Заметить новообразование можно при помощи инструментальных методов исследования, например, УЗИ или МРТ. Дополнительно врач может назначить рентген органов брюшной полости, фиброгастродуаденоскопию с ретроградной панкреатохолангиографией, компьютерную томографию и другие виды диагностики. Все они позволяет выявить объемное образование в структуре поджелудочной железы, но не позволяют установить точный его вид. Решить эту задачу удается при помощи биопсии. Предпочтение отдается чрескожной диагностической пункции поджелудочной железы. Методика является малотравматичной и позволяет получить материал для дальнейшего исследования. Полученный образец опухоли отправляется в гистологическую лабораторию, где его нарезают на предметное стекло, окрашивают и исследуют под микроскопом. Дополнительно в нашей клинике используются авторские молекулярные критерии диагностики, при помощи которых можно поставить окончательный диагноз и в кратчайшие сроки приступить к лечению.

Методы лечения цистаденомы поджелудочной железы

Серозный тип опухоли считается наиболее благоприятным в плане течения, поэтому не всегда требует лечебных мероприятий. Пациент регулярно проходит медицинские осмотры и если прогрессирования не отмечается, то никаких вмешательств не выполняется. Муцинозный и папиллярно-муцинозный тип опухоли обычно удаляют, так как в таких случаях имеется риск перерождения в злокачественный процесс. Единственным эффективным методом лечения цистаденомы поджелудочной железы является хирургическое вмешательство. Объем операции может подразумевать удаление (энуклеацию) опухоли, резекцию головки, хвоста или части тела поджелудочной железы, панкреатодуоденальную резекцию. Если по результатам биопсии окажется, что процесс уже трансформировался в рак, то пациенту назначается соответствующее лечение.

Ссылка на основную публикацию
Ципролет антибиотик инструкция по применению таблетки
Аналоги Ципринол; Ципробай; Ципрофлоксацин; Цифран; Экоцифол. Средняя цена онлайн * , 110 р. (10 таблеток по 500 мг) Где купить:...
Цикло 3 форт инструкция по применению отзывы
Для лечения варикоза применяются различные консервативные методики, среди которых медикаментозная терапия считается основной. Специалисты назначают сразу несколько групп медикаментов, которые...
Циклодинон с какого дня цикла начинать принимать
ЦИКЛОВИТА® — ЕДИНСТВЕННЫЙ 1 двухфазный витаминно-минеральный комплекс для девушек и женщин репродуктивного возраста с различными нарушениями менструального цикла, проявляющимися в...
Ципролет инструкция по применению дозировка
Ciprolet Инструкция по применению Состав 1 таблетка содержит: Активное вещество: ципрофлоксацина гидрохлорида моногидрат (эквивалентно 250 и 500 мг ципрофлоксацина); вспомогательные...
Adblock detector