Функциональный признак недоношенности

Функциональный признак недоношенности

Недоношенным является ребенок, родившийся до окончания нормального срока беременности — 38 недели от 28 недели гестации, длиной тела от 35 до 45 см и имеющий признаки морфологической и функциональной незрелости. (согласно приказа МЗ РФ от 4.12.1992г. № 318). Поэтому гестационный возраст является основным критерием недоношенности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определение недоношенности по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает больше 2500 г., например при эндокринопатиях (диабетическая эмбриофетопатия, врожденный гипотиреоз). Вместе с тем среди доношенных встречаются дети, масса тела которых при рождении менее 2500 г. Это дети с задержкой внутриутробного развития на фоне внутриутробной патологии. Поэтому масса тела при рождении не является основным критерием недоношенности.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо оттого, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо массы тела новорожденный становится ребенком.

Классификация недоношенных детей

Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:

I степень соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;

II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;

III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;

IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Морфологические признаки:

1) подкожно-жировой слой отсутствует или развит очень слабо;

2) все тело покрывает обильный пушок (лануго);

3) кости черепа достаточно плотны, но могут захо­дить друг на друга;

4) малый родничок не закрыт;

5) ушные раковины мягкие, асимметричные;

6) размеры головы превышают размеры грудной клетки;

7) ногти тонкие и обычно доходят до конца ногтевого ложа;

8) пупочное кольцо расположено в нижнем квад­ранте живота.

9) Половая щель у девочек -зияет, у мальчиков – яички не опушены в мошенку

Функциональные признаки недоношенности:

1) недоразвитость центральной нервной системы и других органов и их функциональная незрелость;

2) несовершенство терморегуляции, заключающее­ся в невозможности удерживать температуру тела на постоянном уровне;

3) несовершенство акта дыхания, колебания в его ритме вплоть до остановки и внезапной смерти;

4) слабая выраженность сосательного и глотатель­ного рефлексов;

5) недоразвитие сосудистой системы, проявляющее­ся в хрупкости и тонкости кровеносных сосудов, что способствует возникновению нарушений мозгового кро­вообращения и кровоизлияний в мозг.

Дети недоношенные с весом 2—2,5 кг наблюдаются на 1-м месяце еженедельно, в возрасте 1—6 мес — 1 раз в 2 нед, во втором полугодии — 1 раз в месяц. На 1-м месяце жизни рекомендуются консультации хирурга, ортопеда, невропатолога, окулиста. Мед.отвод от прививок.

Критерием эффективности наблюдения за недоношенными детьми является правильное психофизическое развитие ребенка, который по всем основным показателям должен догнать к 1 году своих сверстников.

Недоношенные дети, не отягощенные патологическими состояниями, рождаются в состоянии некомпенсированного метаболического ацидоза, который купируется к концу первых суток жизни.

Отсутствие тенденции к компенсации характерно для новорожденных с асфиксией, церебральной патологией, синдромом дыхательных расстройств. Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью. Это проявляется склонностью к отекам и обезвоживанию.

Общее содержание жидкости в организме недоношенного ребенка

80 — 85% массы тела. Большую часть составляет внеклеточная жидкость. Особенностями электролитного обмена недоношенных являются гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия. Для недоношенных характерны гипогликемия, гипопротеипемия.

Красная кровь недоношенного ребенка при рождении отличается высоким уровнем гемоглобина и эритроцитов, а также ретикулоцитозом, анизоцитозом и пойкилоцитозом. Вскоре после рождения отмечается постепенное снижение количества эрироциов и гемоглобина и на 2 — 3-м месяце у большинства недоношенных детей развивается гипопластическая анемия.

Система гемостаза недоношенных новорожденных отличается большим несовершенством. Содержание К-витаминзависимых факторов свертывания значительно снижено. При этом фибринолитическая активность крови достаточно высока. Количество тромбоцитов подвержено значительным колебаниям (

161 — 243х109/л). Все вышеуказанное создает условия для кровоточивости у недоношенных новорожденных.

Система дыхания недоношенных новорожденных отличается значительной степенью незрелости у глубоконедоношенных детей, что связано с такими факторами как: 1) дефицит сурфактанта, 2) малое число альвеол, 3) короткие дыхательные пути.

Наличие этих факторов является основой для нарушения неонатальной адаптации по кардиореспираторному типу — респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

Система кровообращенияноворожденных отличается наличием фетальных шунтов (овального окна, артериального протока), существование которых обеспечивается как незрелостью самой сердечно-сосудистой системы на фоне нарушения функции легких, так и несовершенство метаболизма в целом.

Система пищеварения недоношенных имеет целый ряд особенностей. Желудок имеет очень малую емкость, вертикальное положение и слабый кардиальный жом, что способствует частым срыгиваниям. Желудочный сок выделяется в больших количествах и имеет слабокислую реакцию.

Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью. Отмечается снижение ферментативной активности как самого кишечника, так и поджелудочной железы. Для печени недоношенных характерна функциональная незрелость, которая проявляется несовершенством белковообразующей функции, глюкуронил-трансферазной системы, снижением синтеза желчных кислот.

Читайте также:  Обработка швов хлоргексидином

Для недоношенных новорожденных характерна бродильная диарея, объясняющаяся дефицитом дисахаридаз (лактазы) в кишечнике недоношенных новорожденных.

Основные принципы выхаживания недоношенных новорожденныхПервая помощь недоношенным новорожденным оказывается в родзале, согласно инструкции к приказу №372 об оказании первичной реанимационной помощи всем новорожденным детям.

Все манипуляции начиная с родильного зала должны проводиться в условиях, исключающих охлаждение ребенка. Для этого используются кувезы (инкубаторы) открытого и закрытого типов, источники лучистого тепла, кроватки с подогревом. Показанием для применения инкубатора является глубокая недоношенность и/или тяжелое состояние ребенка.

Температура внутри инкубатора зависит от массы тела и степени зрелости ребенка и колеблется в пределах от 30 до Зб°С. Влажность в инкубаторе для ребенка первых суток жизни составляет 90%, в последующие дни она постепенно снижается. Нередко недоношенный нуждается в подключении к инкубатору источника кислорода.

Вскармливание. Начало первого кормления прежде всего определяется состоянием ребенка. Масса тела имеет значительно меньшее значение. Если ребенка невозможно кормить энтерально (тяжесть состояния, аномалии развития и пр.) показано парентеральное питание.

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых

веществах и энергии для детей первого года жизни

(Методические указания № 225, Москва, 1999 г.)

Возраст де­тей, месяцы. Энергия, ккал/кг массы Жиры, г/кг массы Углеводы, г/кг массы Белки, г/кг массы
Всего в т. ч. живот­ные
0-3 6,5 13,0 2,2 2,2
4-6 6,0 13,0 2,6 2,5
7- 12 5,5 13,0 2,9 2,3

Оптимальным для недоношенного ребенка является естественное вскармливание. Если невозможно прикладывание к груди, то ребенок вскармливается сцеженным грудным молоком.

Искусственное вскармливание применяется в исключительных случаях. При этом используются адаптированные смеси для недоношенных новорожденных.

Выбор метода вскармливания недоношенного ребенка определяется его состоянием и степенью зрелости. Основным методом кормления глубоко недоношенных детей является зондовый метод. Более зрелые новорожденные могут вскармливаться из рожка и даже прикладываться к груди.

Важным условием успешного выхаживания недоношенных детей является мониторирование их жизненно важных функций(ЧДД, ЧСС, Т°С, АД), процессов метаболизма (КОС, глюкозы крови, электролитов и пр.).

| следующая лекция ==>
Прогноз. Профилактика вторичной асфиксии | Введение. Вклад нейрофизиологии в понимание психической деятельности

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 3492 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Последствия недоношенности и прогноз развития. Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. При надлежащем уходе и медицинском контроле в дальнейшем детки, родившиеся на сроке 28-30 недель, успешно выживают. При правильно организованном уходе недоношенные дети уже с первых дней жизни хорошо развиваются. Среди недоношенных детей зачастую встречаются физически и умственно отсталые в развитии малыши.

Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1 степень — 2500-2001 г,

2 степень — 2000-1501 г,

3 степень- 1500-1001 г,

4 степень- 1000 г и менее.

Недоношенность (praematuritas) — понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.

Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой — она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло­гические и функциональные.

Морфологические (внешние) признаки недоношенности.

К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде­ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио­нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко­нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако­вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет­ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо­статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига­ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.

Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5. + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда­ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче­ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.

Функциональные признаки недоношенности.

Функциональный уровень орга­нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде­ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга­низма).

У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде­ленные органы и системы у преждевременно родившихся де­тей способны функционировать с первых дней после рожде­ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор­мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со­сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.

Читайте также:  Какую зелень можно при грудном вскармливании

Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха­рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо­бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля­ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор­ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв­ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре­мор конечностей, подбородка, и др.

У недоношенных детей в первые дни после рождения наб­людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра­жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха­ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати­ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери­ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не­доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q — 7 = 0,23-0,35 с.

Пищеварительная система у недоношенных детей также име­ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч­ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы­соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва­иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре­лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз­витию его поражения.

Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа­нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен­ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод­ного билирубина).

Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра­гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де­тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус­ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по­следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче­скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.

Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме­сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав­нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин­ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

У всех недоно­шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте­ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво­начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз­ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж­ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж­ности груди на 3-4 см.

К концу первого года в зависимости от степени недоношен­ности окружность головы равна 43-46 см, груди — 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при­ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.

Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)

Читайте также:  Хлоргексидин биглюконат отличие от хлоргексидина

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ. Внешним признаком недоношенного ребенка является отсутствие подкожного жирового слоя. Для глубоко недоношенных детей характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, ярко-красная кожа, собранная в морщины («старческое» лицо). На конечностях, спине, плечах, бедрах, лице присутствует обильный густой первородный пушок (lanugo).

Отмечаются более густые волосы на голове и низкий их рост на лбу и затылке.

Пупок расположен низко, в нижней трети живота. Пальпаторно отмечается расхождение прямых мышц живота.

Ногти тонкие, не доходят до края ногтевого ложа. Ушные раковины плотно прижаты к голове. Хрящи ушных раковин мягкие, их можно свернуть в трубочку или согнуть пополам, что не вызывает у ребенка неприятных ощущений.

У девочек видна широко открытая вульва с выступающим клитором, у мальчиков – пустая мошонка, без яичек.

У более зрелых недоношенных детей недостаточность подкожного жирового слоя, морщинистая кожа и старческий вид лица выражены нерезко. Цвет кожи менее красный. Lanugo покрывает разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей степени лицо. На голове короткие волосы. Пупок располагается несколько выше над симфизом. Ногти доходят до конца ногтевого ложа, но очень тонкие. В мошонке определяется одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них. Пальпация головы недоношенного ребенка выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа. Кости черепа тонкие, минерализация их низкая, поэтому они податливы при пальпации.

Ни один из внешних признаков недоношенности в отдельности не может считаться безусловным, учитывается только их совокупность.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ. Для недоношенных детей характерны вялость, сонливость, вялая реакция на осмотр. Мышечный тонус снижен («поза лягушки»), слабый крик или писк. Рефлексы снижены или отсутствуют (глота-тельный, сосательный). Терморегуляция не совершена. Выражена длительная желтуха.

Дыхание недоношенного ребенка отличается большей частотой и лабильностью, меньшей глубиной и неравномерностью, появлением респираторных пауз по типу гаспс. Во время сна и покоя у здоровых недоношенных возможно дыхание типа: Биота (правильное чередование периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой амплитуды); Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами, постепенным увеличением и далее снижением амплитуды дыхательных движений); периодическое дыхание Куссмауля (регулярное уменьшение и увеличение глубины дыхательных движений).

Чем меньше вес новорожденного, тем выше частота дыхания (в среднем 48-52 в минуту). Мышечная нагрузка через 5-6 секунд ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Нормальное учащение дыхания на мышечную нагрузку ус-танавливается к 40-му дню жизни.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение артериального давления. Частота сердечных сокращений у недоношенных новорожденных составляет 140-160 в минуту, при плаче она может достигать 200 в минуту. У некоторых детей при аускультации определяется эмбриокардия – сердечный ритм с одинаковыми по силе тона и продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном.

Артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт. столба), затем оно несколько повышается (85/40 мм рт. столба).

У недоношенных детей нередко выявляется симптом Арлекина – в положении ребенка на боку наблюдается различная окраска кожи: нижняя половина – розового цвета, верхняя – белая. Это объясняется незрелостью гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи.

Пищеварительная система характеризуется малым объемом желудка, слабостью кардиального сфинктера (причина срыгиваний). Протеолитическая активность желудоч-ного сока и ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечника низкие.

Функциональными особенностями почек у недоношенных являются низкий объем клубочковой фильтрации. Реабсорбция воды снижена. Реабсорбция натрия полная. На введение осмотических диуретиков реакция слабая. Гипернатриемия, гипоальбуминемия и низкий диурез объясняют склонность недоношенных детей к отекам.

Эндокринные железы к моменту преждевременного рождения структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации ограничены. Воздействие вредных факторов приводит к перенапряжению, а затем – к истощению функций эндокринных желез.

Недоношенные склонны к гипотермии при незначительном охлаждении из-за сниженной теплопродукцией при повышенной теплоотдаче. Поступление энергии с пищей (особенно в первые дни жизни) незначительно. Малая масса и низкий тонус мышц (20-22% от массы тела по сравнению с 42% у доношенных новорожденных). Малое содержание бурого жира 1-2% от массы тела (у доношенных – 5-8%). Высокая теплоотдача связана с большой относительной поверхностью кожи (0,15 м 2 на 1 кг массы тела у недоношенных и 0,065 м 2 – у доношенных), тонким подкожным жировым слоем (у недоношенных жировая ткань составляет 3-8% от массы тела, у доношенных – 16%). Обильная сосудистая сеть близко расположена к поверхности кожи. Минутный объем ды-хания увеличен на 1 кг массы тела (в 2 раза больше по сравнению с доношенными детьми).

Для недоношенных характерно неадекватное повышение температуры тела в ответ на инфекционный процесс (незрелость вегетативных центров продолговатого мозга) и быстрое перегревание в кювезе (в связи с низким потоотделением).

Ссылка на основную публикацию
Функции безмиелиновых волокон
Взаимодействия между глиальными и нервными клетками отчетливо проявляются в процессах развития и структурной организации нервных волокон. Нервным волокном называется отросток...
Фотогемотерапия
Полное название анализа: Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) УФОК (ультрафиолетовое облучение крови, фотогемотерапия) — это физиотерапевтическая манипуляция, в процессе которой осуществляется...
Фотография ножек малыша
Одним из наиболее нежных, интересных и неповторимых видов съемки является фотосессия новорожденных. Такие снимки никого не оставляют равнодушными, ведь они...
Функции вестибулярной сенсорной системы
Функция вестибулярной сенсорной системы состоит в обеспечении мозга информацией о положении головы в пространстве, о действии гравитации и сил, вызывающих...
Adblock detector