Функционирующий артериальный проток у новорожденных

Функционирующий артериальный проток у новорожденных

(Открытый артериальный проток)

Jeanne Marie Baffa

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Last full review/revision November 2018 by Jeanne Marie Baffa, MD

  • 3D модель (0)
  • Аудио (1)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

PA = легочная артерия.

Незаращенный артериальный проток составляет 5–10% всех врожденных патологий сердца; соотношение распространенности среди мужчин и женщин – 1:3. Незаращение артериального протока очень часто встречается у недоношенных детей (присутствует примерно у 45% детей с массой тела при рождении 1750 г и примерно у 70-80% детей с массой при рождении 1200 г). Приблизительно 1/3 ОАП закрывается спонтанно, даже у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении. При персистенции у недоношенных новорожденных, значительный ОАП может привести к сердечной недостаточности, легочным кровотечениям, почечной недостаточности, пищевой непереносимости, некротическому энтероколиту, и даже к смерти.

Патофизиология

Открытый артериальный проток является нормальной связью между легочной артерией и аортой; он необходим для правильного кровообращения плода. При рождении возрастание Pa o 2 и снижение концентрации простагландинов вызывают закрытие артериального протока, обычно начинающееся в течение первых 10–15 ч жизни. Если этот нормальный процесс не происходит, артериальный проток остается незаращенным (см. рисунок Открытый артериальный проток [Patent ductus arteriosus]).

Открытый артериальный проток

Легочный кровоток, объемы ЛП и ЛЖ и объем восходящей аорты увеличиваются.

АО = аорта; LA = левое предсердие; LV = левый желудочек;

PA = легочная артерия.

Физиологические последствия зависят от размера протоков. Небольшой проток редко вызывает симптомы. Большой проток вызывает сильный шунт слева направо. Со временем большой шунт приводит к увеличению левых отделов сердца, гипертензии легочной артерии и повышенному легочному сосудистому сопротивлению, в конечном счете, вызывая синдром Эйзенменгера.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от размера незаращенного артериального протока и гестационного возраста на момент родоразрешения. Дети грудного и младшего возраста с открытым артериальным протоком небольшого размера, как правило, не имеют симптомов; у младенцев с открытым артериальным протоком большого размера могут присутствовать признаки сердечной недостаточности (например, задержка развития, плохой аппетит, учащенное дыхание, одышка при кормлении, тахикардия). Недоношенные дети могут иметь дыхательную недостаточность, апноэ, ухудшения механических требований к вентиляции или другие серьезные осложнения (например, некротический энтероколит). Признаки сердечной недостаточности возникают раньше у недоношенных, чем у доношенных младенцев, и могут быть более серьезными. Шунт протока большого размера у недоношенного ребенка часто является одной из основных причин тяжелого заболевания легких.

Большинство детей с небольшим незаращенным артериальным протоком имеют нормальные 1-й и 2-ой тоны сердца и периферический пульс. Постоянный шум класса 1–3/6 лучше слышен в верхней части левого края грудины (см. таблицу Степень выраженности сердечного шума [Heart Murmur Intensity]). Шум продолжается от систолы после II тона сердца (S2) к диастоле и, как правило, имеет различное звучание при систоле и диастоле.

Доношенные дети со значительным сбросом крови через ОАП имеют наполненный или частым периферический пульс с широким пульсовым давлением. Характерны непрерывные шумы класса 1–4/6. Если шум громкий, он имеет характеристики машинного звучания. Апикальный диастолический шум (из-за интенсивного потока через митральный клапан) или галопирующий ритм могут быть слышны при наличии большого шунта слева направо или если развивается СН.

Недоношенные дети со значительным шунтом имеют частый пульс и гипердинамическое прекардиальное пространство. Шумы в сердце происходят в легочной области; шум может быть непрерывным систолическим с коротким диастолическим компонентом или только систолическим, в зависимости от давления в легочной артерии. Некоторые младенцы не имеют слышимых шумов в сердце.

Читайте также:  Нормальное давление для гипотоника

Открытый артериальный проток (ОАП) — сосуд, соединяющий грудную аорту с легочной артерией. В норме ОАП обязательно в 100% присутствует у плода, но закрывается вскоре после рождения, превращаясь в артериальную связку. Условно полагают, что в норме ОАП должен закрыться в течение первых двух недель жизни. Если же этого не происходит, то говорят о наличии порока сердца. Наличие данного протока и его значимость для гемодинамики в значительной мере зависит от доношенности ребенка, чем меньше вес при рождении, тем чаще встречается данная патология.

Наличие небольшого протока (менее 3 мм) обычно протекает благоприятно, совместимо с длительной активной жизнью, но имеется высокий риск развития инфекционного эндокардита или наступление резкого ухудшения на фоне любого инфекционного заболевания, чаще всего пневмонии. Протоки большого диаметра могут привести к развитию тяжелого состояния и даже гибели ребенка в первые месяцы жизни. Группой риска по длительному незакрытию протока являются прежде всего недоношенные дети, родившиеся путем операции кесарева сечения, перенесшие острую гипоксию в родах или хроническую гипоксию во время беременности.

! Ребенок с ОАП должен обязательно наблюдаться специалистом — кардиологом с контролем гемодинамических показателей по ЭХОДКГ на аппарате экспертного класса 1 раз в 3 месяца, обязательной является консультация кардиохирурга с целью определения тактики наблюдения, сроков и способе коррекции порока.

Если ОАП выявлен на этапе родильного дома и его размер более 3 мм — консультация кардиохирурга на 1-м месяце жизни ребенка является обязательной, даже при отсутствии жалоб со стороны родителей на состояние малыша. Если размер ОАП 3 мм и менее — контроль ЭХОДКГ на аппарате экспертного класса в 3 месяца, консультация кардиохирурга.

При наблюдении за ребенком родители должны обращать внимание на его физическую активность (младенцы — активность сосания), потливость, появление «посинения» в области носогубного треугольника на фоне сосания, купания, плача, натуживания; важными показателями также являются нормальный набор веса, темпы нервно — психического развития ребенка.

Только факты

Первый консультативный прием в Центре «До 16-ти» был оказан 20 августа 2004 года

1 октября 2011 года открыла свои двери для маленьких пациентов и их родителей вторая клиника Центра «До 16-ти» — Клиника «V.I.P.»

В апреле 2014 года была открыта третья клиника Медицинского Центра «До 16-ти» — Клиника «Левобережная»

В раннем и позднем неонатальном периоде жизни ребенка может проявиться множество декомпенсированных патологий его развития, в том числе и врожденных пороков формирования различных органов и систем.

К таким патологическим состояниям относится и такой ВПС, как открытый артериальный проток (ОАП), встречающийся у 10-18% новорожденных детей, чаще у девочек.

Общая информация

Этот врожденный порок, относящийся к патологии сердечно-сосудистой системы, представляет собой отсутствие закрытия артериального (боталлова) протока, соединяющего во внутриутробном периоде легочную артерию и аорту малыша.

Что происходит, если у ребенка открытые артериальные протоки? У малыша начинается формирование функционирующего «сосуда» между указанными анатомическими образованиями, ненужного организму, существующему вне утробы матери, что приводит к явным нарушениям работы не только сердца, но и дыхательной системы.

Причины и факторы риска

Знание этиологических факторов, способствующих незаращению данной фетальной коммуникации, особенно важно не только докторам, но и будущим мамам, чтобы те смогли при любом подозрении своевременно забить тревогу и обратиться за медицинской помощью. Также не менее значимо это знание для профилактики возникновения ОАП.

В норме боталлов проток должен замениться артериальной связкой у новорожденных спустя 2-10 недель после рождения, при недоношенности малыша он может облитерироваться за несколько месяцев или даже за 1-2 первых года.

Читайте также:  Повысить потенцию народными методами для мужчин

Однако некоторые факторы способны повлиять на его заращение. Среди основных причин открытого артериального протока и врожденных сердечных пороков новорожденного в целом выделяют:

  1. Инфекционный фактор (вирусы герпеса, ЦМВ, паротита, гриппа, герпеса, краснухи, энтеровирусы или вирус Коксаки в первую треть времени вынашивания плода).
  2. Хроническая экстрагенитальная материнская патология (сахарный диабет, гипотиреоз и другие заболевания).

  • Аномально протекающая беременность с развитием раннего токсикоза или угрозы, ведущей к ее преждевременному прерыванию.
  • Наследственность (если есть врожденный не заращенный артериальный проток у матери или у ближайших к ребенку родственников).
  • Влияние токсических соединений в период вынашивания беременности (хронический алкоголизм, профессиональные вредности у матери, никотиновая интоксикация, наркотики, некоторые лекарства).
  • ОАП в структуре хромосомных болезней (синдром Шерешевского-Тернера, Патау, Дауна, Эдвардса).
  • Смешанное влияние вышеперечисленных факторов.
  • Виды и фазы течения

    Различают изолированный ОАП, который встречается примерно в 10% всех случаев данного порока, и комбинированный с другими пороками сердца (дефектом межпредсердной перегородки у детей, коарктацией аорты у новорожденных, формами стеноза легочной артерии).

    Также принято классифицировать открытый боталлов по фазам его развития:

    • 1 стадия носит название «первичная адаптация» и длится в течение первых 3 лет жизни малыша. Это самая интенсивная по выраженности клинических симптомов стадия, которая может привести даже к летальному исходу, если не обеспечить подходящее хирургическое лечение.
    • 2 стадия характеризуется относительной компенсацией клинической картины заболевания и продолжается 3 до 20 лет. Развивается снижение давления в сосудах малого (легочного) круга кровообращения и увеличение давления в полости правого желудочка, что ведет к его функциональной перегрузке при работе сердца.
    • На 3 стадии неуклонно прогрессирует необратимое склерозирование сосудов в легких, что обусловливает легочную гипертензию.

    Учитывая уровень давления в просвете легочной артерии и легочного ствола, различают следующие степени ОАП:

    1. Когда систолическое давление легочной артерии составляет не более 40% от артериального давления организма.
    2. Наличие симптомов умеренной гипертензии в легочной артерии (40-75%).
    3. Когда имеются симптомы выраженной гипертензии в легочной артерии (свыше 75%) и имеется ток крови слева направо.
    4. Когда развивается тяжелая гипертензия в легочных сосудах, и давление, сравнявшееся с системным артериальным давлением, способствует току крови справа налево.

    Чем опасен: возможные осложнения

    • Развитие эндокардита бактериальной природы, приводящего к поражению внутреннего слоя стенки камер сердца, прежде всего, в области клапанного аппарата.
    • Бактериальный эндартериит.
    • Миокардиальный инфаркт с риском нарушения ритма или смертельного исхода.
    • Сердечная недостаточность разной степени тяжести.
    • Отек тканей легких из-за повышенного давления в легочных сосудах, что требует чрезвычайно быстрых действий со стороны медицинского персонала.
    • Разрыв основного сосуда организма человека – аорты.

    Симптомы

    Симптомы, проявляющиеся при этом виде врожденного сердечного порока, всецело зависят от степени гемодинамических сдвигов в организме. В определенных случаях клиническая картина прослеживаться не будет.

    В других же она прогрессирует до крайних степеней тяжести и проявляется в развитии сердечного горба (выпуклой деформации передней грудной стенки в области проекции сердца), перемещения верхушечного толчка сердца книзу вместе с расширением его зоны, дрожания сердца в нижних и левых его отделах, стойкой одышки с положением ортопноэ и выраженного цианоза.

    Основными симптомами ОАП в менее тяжелых клинических случаях являются:

    • учащение сердцебиения;
    • учащение дыхания;
    • увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки;
    • электрокардиографические признаки увеличения левых отделов;
    • специфический шум при аускультации сердца во втором левом межреберье у грудины (систоло-диастолический);
    • учащенный высокий пульс на лучевых артериях;
    • увеличение уровня систолического системного давления и уменьшение диастолического (иногда и до нуля).
    Читайте также:  Сколько капель витамина д давать ребенку

    Когда обратиться к доктору

    Далеко не в каждом случае родители могут заметить изменения в состоянии здоровья своего ребенка и заподозрить эту врожденную патологию, что, безусловно, ухудшает прогноз для малыша.

    Чем раньше был найден порок развития, тем больше шансов провести адекватную терапию и скомпенсировать успевшие развиться патологические симптомы заболевания.

    Родителям стоит запомнить, что поход к доктору необходим, если они выявили следующие симптомы у своего малыша:

    • нарушение ритма сна;
    • сонливость;
    • медленное увеличение массы тела;
    • одышка в покое или после небольших нагрузок;
    • синюшный оттенок кожи после нагрузок;
    • вялость, отказ от игр и развлечений;
    • частые ОРЗ и ОРВИ.

    Свое обращение следует сделать к участковому педиатру, который при наличии патологических симптомов может отправить на консультацию к другим специалистам: детскому кардиологу, детскому кардиохирургу.

    Диагностика

    Диагностика открытого боталлова протока включает в себя несколько групп методов исследования. При объективном исследовании ребенка доктор может определить:

    • учащенный пульс;
    • повышение систолического давления с одновременным снижением диастолического;
    • изменения со стороны верхушечного толчка;
    • расширение границ сердечной тупости (границ сердца);
    • вышеописанный шум Гибсона (систоло-диастолический);
    • анамнестические симптомы, связанные с возможным воздействием факторов риска этого порока.

    Среди инструментальных диагностических методик находят активное использование следующие:

    1. ЭКГ (электрокардиография). Отмечается тенденция к гипертрофии левых отделов сердца, а в более тяжелых стадиях и правых отделов с отклонением сердечной оси вправо. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки нарушения ритмичности сокращений сердца.
    2. Эхокардиография. Также дает сведения о расширении левых сердечных полостей. Если добавлять допплеровское исследование, то определяется мозаичная картина кровяного тока по легочной артерии.
    3. Рентгенография органов грудной клетки. Характерно усиление контуров рисунка легких, увеличение поперечного размера сердца из-за левого желудочка при начальных стадиях проявлений симптомов ОАП. Если развивается гипертензия легочных сосудов, рисунок легких, наоборот, обедняется, ствол легочной артерии выбухает, сердце увеличено.

    Дифференциация диагноза обязательно осуществляется с другими врожденными сердечными пороками, такими как:

    • сочетанный аортальный порок;
    • неполный атриовентрикулярный канал;
    • дефектная перегородка между желудочками;
    • дефектная перегородка аорты и легочной артерии.

    Лечение

    Консервативный метод лечения применяется только у недоношенных малышей и заключается в введении ингибиторов образования простагландина, чтобы медикаментозно простимулировать самостоятельное закрытие протока.

    Основным лекарственным средством в этой группе является Индометацин. Если при трехкратном повторе введения препарата у детей старше трехнедельного возраста отсутствует эффект, то проводится хирургическая облитерация.

    Хирургически малышей лечат в возрасте 2-4 лет, это самый лучший период для такого способа терапии. В расширенном применении находится метод перевязки боталлова протока или же поперечном его пересечении с последующим зашиванием оставшихся концов.

    Операции эти достаточно просты по своей сути, однако, детские кардиохирурги должны обладать высокими профессиональными данными для наилучшего исхода операции.

    Прогноз и профилактика

    При не оперированном протоке летальный исход наступает у людей в возрасте около 40 лет ввиду развития выраженной гипертензии в легочных артериях и тяжелых степеней сердечной недостаточности. Хирургическое же лечение обеспечивает благоприятные исходы у 98% маленьких пациентов.

    Профилактические мероприятия:

    1. Исключение курения, злоупотребления алкогольными напитками, наркотиков.
    2. Избегание стресса.
    3. Обязательное медико-генетическое консультирование как перед беременностью, так и во время нее;
    4. Санация очагов хронической инфекции.

    Открытый артериальный проток является серьезной врожденной патологией, несущей высокие цифры смертности при несвоевременном или неадекватном лечении.

    Дебютом его клинической картины является развитие признаков легочной гипертензии и недостаточности деятельности сердца. Однако, если вовремя диагностировать это заболевание, исход его весьма благоприятен, что подтверждается современными статистическими данными.

    Ссылка на основную публикацию
    Функции безмиелиновых волокон
    Взаимодействия между глиальными и нервными клетками отчетливо проявляются в процессах развития и структурной организации нервных волокон. Нервным волокном называется отросток...
    Фотогемотерапия
    Полное название анализа: Ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) УФОК (ультрафиолетовое облучение крови, фотогемотерапия) — это физиотерапевтическая манипуляция, в процессе которой осуществляется...
    Фотография ножек малыша
    Одним из наиболее нежных, интересных и неповторимых видов съемки является фотосессия новорожденных. Такие снимки никого не оставляют равнодушными, ведь они...
    Функции вестибулярной сенсорной системы
    Функция вестибулярной сенсорной системы состоит в обеспечении мозга информацией о положении головы в пространстве, о действии гравитации и сил, вызывающих...
    Adblock detector