Рак пищевода этиология

Рак пищевода этиология

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Патогенез плоскоклеточного и аденокарциноидного рака разный; единственные общие факторы риска это курение табака (более сильное влияние на плоскоклеточный рак) и перенесенная радиотерапия средостения.

Плоскоклеточный рак: факторы риска заболевания это употребление алкоголя и низкое социально-экономическое положение. Предраковые состояния: >8 кратное повышение риска возникновения плоскоклеточного рака пищевода — ожог пищевода химическими веществами, врожденное огрубение (гиперкератоз) рук и ног, Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия с сопутствующей дисфагией из-за спазма пищевода в области перстневидного хряща); ахалазия повышает риск ≈30 кратно.

Аденокарцинома: основным фактором риска является желудочно-пищеводный рефлюкс, при пищеводе Барретта риск развития опухоли составляет 0,1–0,4 % в год.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Болеют в основном мужчины (≈80 %), почти исключительно в возрасте после 40 лет; >90 % составляют: плоскоклеточный рак (преимущественно в верхней и средней части пищевода, заболеваемость снижается) и аденокарцинома (главным образом в нижней части пищевода, заболеваемость возрастает). Симптомы появляются поздно, только тогда, когда развивается значительное сужение пищевода, затрудняющее глотание твердой пищи, затем и жидкой. Наиболее частыми симптомами являются нарушение глотания и боль при глотании, реже одышка, кашель, хрипота и боль за грудиной. Со временем нарушения приводят к недостаточности питания. В запущенной стадии можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, в частности, в левой надключичной области (узел Вирхова), увеличение печени, а также симптомы поражения плевры. У 25 % больных с плоскоклеточным раком пищевода могут сосуществовать очаги дисплазии / рака in situ / инфильтративного рака в гортани и/или в легких.

Дополнительные методы исследования

1. Эндоскопия является основным методом диагностики; позволяет обнаружить плоское изменение в слизистой оболочке, изъязвление, узел, выпячивающийся в пищевод, ригидность стенки за счет инфильтрации или сужения просвета пищевода, а также получить материал для гистологического исследования. Около 60 % случаев плоскоклеточного рака имеют полиповидную форму, 25 % — язвенную, 15 % — плоскую (внутристеночною). На ранней стадии аденокарцинома может иметь вид маленького узелка, эрозии или области хрупкой слизистой оболочки; на поздней — обычно язвы.

2. Эндосонография (ЭСГ) позволяет оценить глубину проникновения опухоли в стенку пищевода и соседние структуры и до региональных лимфатических узлов, а также выполнить прицельную игловую биопсию увеличенного лимфоузла.

3. КТ и другие визуализационные методы исследования (УЗД, ПЭТ, ПЭТ/КТ) служат для оценки запущенности болезни.

4. РГ пищевода с контрастом — в настоящее время метод редко применяемый (в основном в случаях сужения, при котором прохождение эндоскопом является невозможным). В случае нарушения глотания необходимо использовать водорастворимое конртастное вещество, учитывая риск аспирации.

Диагноз ставят на основании гистологической оценки биоптатов, полученных с изменения. До определения способа лечения необходимо установить тяжесть заболевания, этому способствует ЭСГ (оценка глубины инфильтрации стенки пищевода), бронхоскопия (определение наличия инфильтрации в трахею или бронхи) и КТ или ПЭТ/КТ (оценка местного распространения и метастазов согласно классификации TNM).

Другие причины дисфагии →разд. 1.13.

Является возможным у пациентов без отдаленных метастазов. Применяют хирургическое лечение (от эндоскопических методов при раннем раке до тотальной или субтотальной резекции пищевода), часто с неоадъювантной радиохимиотерапией (до операции). В случае рака шейного отрезка, методом выбора является только радиохимиотерапия (также можно использовать у больных, где хирургическое лечение по тем или иным причинам невозможно).

При невозможности выполнения радикальной операции иногда проводится палиативная химио- и/или радиотерапия, а также используются методики, дающее возможность в т. ч. кормления больных. Предпочтение отдается эндоскопическому протезированию места стеноза с помощью саморасширяющихся стентов; проводится также электрокоагуляция и коагуляция при помощи аргона. При необходимости можно заложить чрескожную гастростому для энтерального питания больного.

Трахео-бронхо-пульмональный свищ, проявляется в виде кашля с обильным отхаркиванием гнойного (или пищевого) содержимого и лихорадкой; в результате попадания пищевых масс в дыхательные пути развивается пневмония. Лечение: введение стента в пищевод и в трахею/бронхи.

В большинстве случаев, заболевание диагностируется уже в запущенной стадии, поэтому время выживания обычно составляет несколько месяцев, а средний процент 5-летней выживаемости — 5–10 %.

В этиологии заболевания большое значение придаётся постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов.

Любой фактор, приводящий к хроническому раздражению и воспалению слизистой оболочки стенки пищевода, повышает риск развития РП (рака пищевода). Так, основными причинами, вызывающими плоскоклеточный РП являются употребление алкоголя и табакокурение.

Относительный риск развития РП у курящих и употребляющих алкоголь людей в 3,3 раза больше, по сравнению с не имеющими этих привычек людей.

Национальные особенности питания, связанные с употреблением горячих напитков, грубой пищи, также являются факторами риска в возникновении плоскоклеточного РП (Чиссов В.И., 2008).

Развитие плоскоклеточного РП связано с низким уровнем социально-экономического статуса пациентов в развивающихся странах.

Основным фактором риска развития аденокарциномы пищевода является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Распространенность ГЭРБ среди взрослого трудоспособного населения достигает 50%.

Читайте также:  Через сколько глюконат кальция выводится из организма

При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки пищевода, относительный риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 5-7 раз.

Одним из серьезных осложнений ГЭРБ, возникающим в 5-10% случаев, является пищевод Барретта – цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода. В настоящее время пищевод Барретта – общепризнанное предраковое заболевание, на его фоне риск развития аденокарциномы нижней трети пищевода возрастает в 50-100 раз. Однако только в 4-10% случаев пищевод Баррета прогрессирует в сторону дисплазии и аденокарциномы.

По мнению М.И. Давыдова (2007) пищевод Барретта можно считать «клинической моделью индуцированного канцерогенеза».

В США аденокарцинома на фоне пищевода Барретта характеризуется самыми быстрыми темпами прироста по сравнению с другими злокачественными новообразованиями, и за последние 10 лет частота ее возникновения увеличилась на 100%.

Другим фактором риска, способствующим развитию аденокарциномы пищевода, является ожирение. Метаболиты нарушений в углеводном и жировом обмене способствуют поддержанию хронического воспаления в слизистой пищевода с развитием в последующем диспластических изменений. Также ожирение способствует развитию ГЭРБ на фоне повышения внутрибрюшного давления (Леванович В.В., 2011).

Факторами риска, способным вызывать РП являются доброкачественные заболевания пищевода, такие как ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода, лейкоплакия, атрофический эзофагит, состояние после химического ожога пищевода.

Наследственное заболевание тилоз, синдром Пламмера-Винсона, а также наличие в анамнезе радиационного облучения органов грудной клетки являются факторами риска возникновения РП (Чиссов В.М., 2008).

Рак пищевода представляет собой опухоль злокачественного характера, происходящую из эпителиальных клеток пищевода. Заболевание берет начало с внутреннего слоя, то есть слизистой оболочки, а затем распространяется наружу, преодолевая подслизистый и мышечный слои.

Существует два основных вида такого заболевания:

  • Плоскоклеточный рак. Он возникает из клеток, составляющих слизистую оболочку пищевода. Чаще всего встречается в зоне шеи, а также двух верхних третей грудной клетки.
  • Аденокарцинома, другими словами – железистый рак. Чаще всего диагностируется в нижней трети пищевода. Вначале происходит замещение железистого эпителия плоскоклеточным (при пищеводе Барретта).

Статистика

Это одно из самых агрессивных злокачественных заболеваний. Рак пищевода занимает 8-е место по смертности во всем мире. В соответствии с данными Международного агентства по изучению рака, в 2018 году заболеваемость – 7,49 случая на 100 000 человек в год, а смертность – 6,62. Расчеты же Росстата Минздрава России говорят, что заболеваемость составляет 5,6 случая на 100 000 человек. Среди мужчин – 9,43 на 100 000, среди женщин – 2,29 на 100 000.
Наиболее часто заболевание диагностируется в так называемом «азиатском поясе», то есть от северной части Ирана, через Среднюю Азию и до центральных регионов Японии и Китая, также захватывая Сибирь. Во много это объясняется особенностями рациона людей, проживающих в этих районах.

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Факторы риска

Основные факторы риска возникновения и развития такой болезни:

  • мужской пол, потому что мужчины чаще подвержены вредным привычкам – курению и употреблению спиртного в больших количествах;
  • возраст – чем он больше, тем выше риск, лишь 15% пациентов были младше 55-ти лет;
  • избыточная масса тела;
  • курение и злоупотребление спиртным;
  • употребление очень горячих напитков и еды;
  • пищевод Барретта (когда в нижней части пищевода возникает клеточное перерождение, вызываемое кислотным повреждением хронической формы);
  • рефлюкс;
  • ахалазия (когда нарушена запирательная функция отверстия между желудком и пищеводом);
  • рубцы в пищеводе, приведшие к его сужению;
  • синдром Пламмера-Винсона (для такого синдрома характерна триада, то есть три вида нарушений одновременно: нарушенная глотательная функция, суженный пищевод, железодефицитная анемия);
  • контакт с химикатами.

Примерно у 1/3 заболевших диагностирован ВПЧ (вирус папилломы человека).

Риск заболеть этим видом рака можно снизить, если разнообразно питаться, не пить крепкий алкоголь, а при наличии синдрома Барретта отслеживать изменения в слизистой оболочке.

Скрининг этого заболевания не проводится. Однако при повышенном риске появления рака пищевода рекомендуется проходить эндоскопическое исследование, при необходимости с биопсией подозрительной зоны.

Симптомы

Обычно рак пищевода обнаруживается на поздних стадиях, когда терапия уже осложнена, или случайно.

Наиболее частая симптоматика включает следующее:

  • Дисфагия. Этот симптом представляет собой нарушенную функцию глотания. Пациенты описывают свое состояние как ощущение «комка в горле». Заболевшие начинают уменьшать порции пищи, избегают твердой еды. На поздних стадиях возможно употребление только жидкой пищи.
  • Повышенное слюноотделение. Больше слюны в ротовой полости начинает вырабатываться для того, чтобы помочь продвинуться пищевому комку через суженный просвет пищевода.
  • Дискомфорт и боль в грудине. Эти симптомы не всегда относятся к раку пищевода, они могут вызываться межреберной невралгией, стенокардией, гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому не являются специфическими.
  • Снижение массы тела. При затрудненном глотании и общей слабости заболевший человек начинает отказываться от еды, поэтому похудение часто сопровождает рак пищевода.
Читайте также:  Эглонил вызывает ли привыкание

Есть и более редкие симптомы:

  • кашель;
  • икота;
  • хриплый голос;
  • рвота;
  • костные боли (при наличии метастазов);
  • пищеводное кровотечение (после того как кровь проходит по ЖКТ, стул окрашивается в черный цвет);
  • как следствие кровотечения – анемия (человек становится бледным, слабым, быстро утомляется, испытывает постоянную сонливость).

Важно! Наличие подобных симптомов еще не означает рак. Однако нужно обязательно обратиться к врачу и обследоваться.

Классификация рака пищевода

По области возникновения:

  • внутригрудной отдел пищевода;
  • шейный отдел (от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость);
  • верхняя грудная зона (от входа в грудную полость до области бифуркации трахеи);
  • средняя грудная область (проксимальная часть пищевода распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода с желудком);
  • нижняя грудная область (дистальная часть пищевода примерно 10 см в длине, включая абдоминальную часть пищевода, распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода и желудка).

По характеру роста опухоли:

  • в просвет пищевода (экзофитный);
  • язвенный (эндофитный);
  • круговая форма (инфильтративный склерозирующий).

По степени дифференцировки новообразования:

  • степень не определена – Gx;
  • высокодифференцированное образование – G1;
  • умеренно дифференцированное – G2;
  • малодифференцированное – G3;
  • недифференцируемое – G4.

Стадии рака пищевода

Предлагаем ознакомиться с таблицей стадирования заболевания:

Диагностика

Диагностирование осуществляется инструментальными и лабораторными методами.

    Рентгенография с бариевым контрастом. Пациент принимает внутрь сульфат бария, который обволакивает стенки пищевода. Это позволяет увидеть на снимке рельеф стенок и обнаружить сужение просвета. На ранней стадии рак может иметь вид небольших круглых выпуклостей, то есть бляшек. На поздней стадии развития новообразование принимает вид большой опухоли неправильной формы, которая может вызывать сильное сужение пищевода. Рентгенография также позволяет диагностировать трахеопищеводную фистулу, то есть когда из-за разрушения новообразованием стенки пищевода на всю толщину пищевод начинает сообщаться с трахеей.

Рентгенодиагностика рака пищевода

Эндоскопическая картина аденокарциномы

Эндоскопическая картина плоскоклеточного рака

Лабораторные исследования

  • Клинический анализ крови. Позволяет выявить анемию, которая возникает из-за кровотечения или скудного рациона.
  • Биохимический анализ крови. Он показывает состояние внутренних органов, а именно почек, печени и др.
  • Анализ на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.
  • Исследование биоматериала, взятого во время биопсии. В нем определяют рецепторы белка HER2. При их наличии против новообразования можно использовать таргетную терапию.

Лечение

Основной метод лечения – хирургическая операция, однако комплексный подход позволяет улучшить результаты. Поэтому различные методики комбинируются.

Хирургическое лечение

В ходе операции удаляют пищевод целиком или его часть, все зависит от распространенности и локализации патологического процесса.

Когда опухоль находится в шейном отделе, удаляют большую часть пищевода. После этого желудок поднимают и подшивают к оставшейся части пищевода. Кроме того, вместо удаленной части методом пластической операции может быть использована часть толстой или тонкой кишки. При возможности выполнения резекции шейного отдела пищевода может быть выполнена пластика кишкой с микрососудистым анастомозом сосудов на шее.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода с большим распространением приходится выполнять операцию в объеме: удаления фаринголарингоэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочным трансплантатом, с пришиванием его к корню языка.

Хирургическое вмешательство по удалению части пищевода с последующим замещением трансплантатом может быть проведено открытым способом или методом торакоскопии и лапароскопии.

При любом типе вмешательства удаляют регионарные лимфоузлы, которые потом исследуют в лаборатории методом гистологии. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то после операции пациенту прописывают лучевое лечение или химиотерапию в комбинации с ЛТ.

Также существуют паллиативные операции. Их проводят для того, чтобы пациент мог питаться, если из-за опухоли он не может глотать. Этот тип вмешательства называется гастростома, то есть введение через переднюю брюшную стенку в желудок специальной трубки для питания.

Лучевая терапия

Применяется ионизирующее излучение с целью уничтожения клеток новообразования. Такая терапия может проводиться:

  • Тем пациентам, которым по состоянию здоровья нельзя делать операцию. В этом случае облучение, обычно вместе с химиотерапией, представляет собой основную методику лечения.
  • При локализации опухоли в области шейного отдела пищевода химиолучевая терапия является первым этапом комбинированного метода лечения.
  • Перед операцией вместе с химиотерапией. Это нужно, чтобы уменьшить опухоль и обеспечить ее лучшее удаление (называется «неоадъювантная терапия»).
  • После хирургического вмешательства вместе с химиотерапией. Таким образом воздействуют на остаточную опухоль, которую нельзя было увидеть во время операции (носит название «адъювантная терапия»).
  • Для облегчения симптоматики при распространенном раке пищевода. Позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, устранить кровотечение и трудности с глотанием. В данном случае это паллиативная терапия.

Разновидности лучевого лечения:

  • Наружное (дистанционное). Источник ионизирующего излучения находится на расстоянии от пациента.
  • Контактное (называется «брахитерапия»). Источник излучения эндоскопическим методом размещается как можно ближе к новообразованию. Ионизирующие лучи проходят малое расстояние, поэтому достигают опухоли, но мало затрагивают расположенные рядом ткани. Лечение позволяет уменьшить новообразование и восстановить проходимость.

Дозное распределение, получаемое при дистанционной конформной лучевой терапии и внутрипросветной брахитерапии

Читайте также:  Головная боль напряжения классификация

Химиотерапия

Данная методика представляет собой введение в организм препаратов, затормаживающих жизнедеятельность опухолевых клеток или уничтожающих их. Лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся в вену, после чего попадают в кровоток и достигают почти всех областей организма.

Химиотерапия осуществляется циклами. Это связано с тем, что действие препарата направлено на те клетки, которые постоянно делятся. Введение повторяется через определенное число дней, что связано с клеточным циклом. Циклы химиотерапии, как правило, имеют продолжительность 2-4 недели, больным обычно показано несколько циклов.

Как и облучение, химиотерапия показана в адъювантном и неоадъвантном режимах. Также она применяется, чтобы облегчить симптоматику тем больным, у которых рак распространен и не поддается хирургическому лечению.

  • «Цисплатин» и «5-фторурацил» («5-FU»);
  • «Паклитаксел» и «Карбоплатин»;
  • «Цисплатин» совместно с «Капецитабином»;
  • схема ECF: «Эпирубицин», «Цисплатин» и «5-FU»;
  • схема DCF: «Доцетаксел», «Цисплатин» и «5-FU»;
  • «Оксалиплатин» совместно либо с «Капецитабином», либо с «5-FU»;
  • «Иринотекан».

Таргетная терапия

Направлена на блокировку роста новообразования путем воздействия на определенные мишени, то есть на те молекулы, которыми определяются деление и рост опухоли. Если в биоматериале, взятом методом биопсии, находят такие белковые молекулы, то может быть эффективна именно таргетная терапия.

Паллиативные методы

При проведении паллиативной терапии применяют следующие методики:

  • Бужирование, то есть расширение пищевода.
  • Установку стентов эндоскопическим методом. Стенты – это полые цилиндры, которые устанавливаются в просвет пищевода, чтобы обеспечить проходимость пищи.

Стентирование рака пищевода

Лечение рака пищевода изменяется в зависимости от стадии

0 стадия

Опухоль на этой стадии – это не истинный рак. В ней содержатся аномальные клетки. Такое состояние называют «дисплазией», это разновидность предраковых заболеваний. Аномальные клетки имеют вид раковых, но встречаются только во внутренней оболочке пищевода (эпителии), они не растут в глубокие слои пищевода.

Обычно применяются эндоскопические методики лечения:

  • PDT, или фотодинамическая терапия;
  • RFA, то есть радиочастотная абляция;
  • EMR, эндоскопическое удаление опухоли слизистой оболочки (после этого обеспечивается длительное наблюдение с применением эндоскопии, чтобы вовремя заметить рецидив, если он возникнет).

I стадия

Новообразование затрагивает мышечную или собственную пластинку слизистой, но не поражает другие органы и лимфоузлы.

  • Рак T1. Заболевание на ранней стадии, когда оно находится только в небольшой зоне слизистой и не достигло подслизистой основы (новообразования Т1а), может быть удалено путем эндоскопической резекции в рамках слизистой или подслизистого слоя. Иногда медики рекомендуют хирургически удалить часть пищевода, а затем провести облучение и химиотерапию.
  • Рак Т2. Опухоль затрагивает мышечную пластинку слизистой. Таким пациентам перед операцией проводятся химиотерапия и облучение. Исключительно хирургическое удаление рекомендовано, только когда новообразование менее 2 см в размере.

Когда рак локализуется в зоне шеи, вместо операции в качестве основного метода лечения могут быть рекомендованы облучение и химиотерапия.

II и III стадии

На второй стадии опухоль распространяется на главный мышечный слой пищевода либо его наружную оболочку. Также новообразование поражает 1 или 2 расположенных рядом лимфоузла.

При третьей стадии новообразование прорастает на наружную оболочку пищевода, может распространяться на соседние органы, им поражены регионарные лимфоузлы. Рекомендовано комбинированное лечение, которое включает операцию и предваряющие ее химиотерапию либо химиотерапию в сочетании с облучением. Если по состоянию здоровья для пациента есть риск не пережить операцию, то химиотерапия в сочетании с облучением становится основным методом лечения.

IV стадия

Рак затрагивает отдаленные лимфоузлы, есть метастазы в отдаленных органах (легких, печени). На такой стадии основная цель лечения – как можно более долгий контроль над распространением и размером новообразования. Пациентам проводится симптоматическое лечение для облегчения боли, восстановления возможности питаться и др. Применяется лучевая терапия и химиотерапия.

Профилактика

Чтобы предупредить такое заболевание, нужно исключить алкоголь и курение, контролировать массу тела. Если у человека присутствует повышенный риск развития этого типа рака (это такие патологии, как пищевод Барретта, ахалазия кардии, стриктуры пищевода, хронические эзофагит), то он должен регулярно обследоваться с обязательным применением эндоскопии.

Важно! Если рано диагностировать рак пищевода, то его можно вылечить с вероятностью от 85% до 100%.

Когда лечение рака завершено, нужно регулярно проходить контрольные обследования:

  • После радикального лечения, сочетающего хирургию, химиотерапию и лучевую терапию: в первые 2 года – каждые 3-6 месяцев, в следующие 3-5 лет – каждые 6-12 месяцев, затем – каждый год.
  • Тем, у кого был обнаружен ранний рак и кто подвергся эндоскопическому удалению слизистой: в первый год – каждые 3 месяца эндоскопическое обследование, во 2-й и 3-й годы – каждые полгода, затем – каждый год.

Авторская публикация:
Бекяшева Зоя Салаватовна
Ординатор хирургического отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова Замира Ахмедовна
Заведующий отделением опухолей головы и шеи, врач-онколог, научный сотрудник, доцент, кандидат наук
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Ссылка на основную публикацию
Рак костей малого таза симптомы
Рак костей представляет собой группу редких опухолей. Первичные злокачественные образования на 50% представлены остеосаркомой. Для костей таза более характерно развитие...
Разные виды волос
Человеческие волосы подразделяются на три типа: Пушковые волосы – появляются у трехмесячного эмбриона человека и выпадают в утробе матери еще...
Разные складки на ножках у ребенка
Прежде, чем новорожденного и маму выпишут с роддома, необходимо научиться правильному уходу за малышом. Обычно в этом помогают неонатологи и...
Рак легких в 25 лет возможен
Признаки рака легких у женщин в молодом возрасте. Почему возникает рак легких у некурящих? Чем отличается рак легких у женщин...
Adblock detector