Рак щитовидной железы история болезни по хирургии

Рак щитовидной железы история болезни по хирургии

  • Отделение хирургическое N4 опухолей головы и шеи

Новообразования, возникающие в щитовидной железе, хорошо доступны для пальпации, различных видов обследования и своевременного установления диагноза. Пальпация позволяет определить наличие узловых образований в ткани щитовидной железы, оценить их размеры, форму, подвижность по отношению к окружающим тканям и органам шеи, провести необходимое обследование и установить диагноз. При ранней диагностике и адекватном лечении наиболее часто встречающиеся, дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) успешно излечивается более, чем у 95% больных. После окончания лечения пациенты возвращаются к привычному образу жизни и сохраняют трудовую активность. В настоящее время рак щитовидной железы всё чаще выявляется при прохождении профилактических осмотров и ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечение больных раком щитовидной железы требует комплексного подхода и проводится с участием различных специалистов: хирурга-онколога, специализирующегося на лечении опухолей головы и шеи, радиолога, патоморфолога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, эндокринолога, логопеда. В нашем отделении план лечения каждого пациента составляется индивидуально, в зависимости от распространенности, гистологического строения опухоли, наличия регионарных и отдаленных метастазов.

Основным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургический. Характер и объём предстоящей операции определяется на консилиуме. После операции и получения данных гистологического исследования также проводится консилиум с решением вопросов о послеоперационном лечении, включая лечение радиоактивным йодом, наружного облучения, проведения заместительной терапии гормональными препаратами, также рассматриваются особенности последующего наблюдения.

Как проявляется рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы может длительное время протекать бессимптомно, в связи с чем большое значение имеют профилактические осмотры, когда при пальпации или ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы заболевание может быть выявлено на ранней стадии. При обнаружении узловых образований в щитовидной железе показано обследование, включающего при необходимости пункцию узла с цитологическим исследованием, которое позволяет определить доброкачественную или злокачественную природу данного новообразования, установить тип опухоли.

Рак щитовидной железы может возникать как в неизмененной ткани щитовидной железы, так и на фоне так называемых «фоновых» процессов: узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита, аденомы. Отмечено, что в нормальной щитовидной железе рак возникает значительно реже, чем при наличии узловых образований различного генеза. Пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы различного генеза, включая доброкачественные опухоли — аденомы, тиреоидит, узловой зоб и другие относятся к группе повышенного риска и требуют специального обследования.

При длительном существовании и росте новообразования в области щитовидной железы возникает заметная деформация контуров шеи в виде выступающего узла на передней поверхности или появление регионарного метастаза в виде одного или нескольких узлов на боковой поверхности шеи.

Появление метастатических узлов на шее нередко является первым симптомом рака щитовидной железы, при этом первичная опухоль в железе до операции может не определяться и обнаруживается только при послеоперационном гистологическом исследовании. Такие формы заболевания получили название «скрытого» рака щитовидной железы. При правильной диагностике и адекватном лечении «скрытого» рака щитовидной железы достигается успешное излечение.

Запущенных формы и рецидивы рака щитовидной железы характеризуются распространением опухоли за пределы органа, при этом может возникать охриплость и затруднение дыхания вследствие поражения возвратного нерва, симптомы сдавления трахеи, поражения пищевода, значительно ухудшается прогноз заболевания, в связи с чем своевременная диагностика и адекватное лечение рака щитовидной железы имеет особое значение.

Диагностика рака щитовидной железы. Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на рак щитовидной железы?

При подозрении на рак щитовидной железы большое значение имеет клиническое обследование, включая сбор анамнеза, длительность существования опухоли и динамика её роста, жалобы больного, данные пальпации щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов шеи с установлением их размеров, локализации, подвижности, четкости границ.

Обязательным методом обследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Ультразвуковой метод позволяет выявить образования размерами менее 1 см, которые могут не определяться при пальпации, и при необходимости выполнить их пункцию под контролем УЗИ с цитологическим исследованием, точно установить диагноз.

Цитологическое исследование позволяет с большой точностью дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли. Забор материала для цитологического исследования производится путём пункции опухоли и метастатических узлов.

В том случае, когда единственным проявлением заболевания является появление узла на боковой поверхности шеи производится его пункция с цитологическим исследованием. Обнаружение в узле клеток опухоли щитовидной железы указывает на наличие «скрытого» рака щитовидной железы и служит основанием для проведения соответствующего обследования и последующего адекватного радикального лечения – фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и удаления в едином блоке доли на стороне поражения и перешейка щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы с радиоактивными изотопами ( 131 I, 125 I, 99 TC) позволяет получить данные о размерах и функциональной активности ткани железы, определить нефункционирующие, так называемые «холодные» зоны, которые, при сопоставлении с данными других методов исследования, могут с большой вероятностью соответствовать локализации злокачественной опухоли и требуют выполнения пункции этого участка с цитологическим исследованием.

При медуллярном раке щитовидной железы определяется уровень кальцитонина, увеличение которого свидетельствует об активном опухолевом процессе. Это позволяет своевременно установить диагноз и осуществлять эффективный контроль на предмет возможного рецидива заболевания после лечения.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие, что является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов рака щитовидной железы. С целью определения распространенности опухолевого процесса выполняют КТ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, средостения (при подозрении на медиастинальные метастазы). Также по показаниям выполняют КТ органов грудной клетки и радиоизотопное исследование скелета для уточнения наличия отдалённых метастазов.

Непрямая ларингоскопия позволяет определить сохранение функциональной активности возвратного нерва. При распространенных формах рака щитовидной железы показано фиброскопическое исследование гортани и трахеи с возможной биопсией при поражении опухолью этих органов.

Диагностика рака щитовидной железы во всех случаях должна быть комплексной, каждый метод исследования имеет определённые возможности и пределы.

Генетическое консультирование. Наследуется ли рак щитовидной железы?

К наследственным формам рака щитовидной железы относится от 20 до 30% случаев медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ), который возникает вследствие наследования мутации в RET-протоонкогене. МРЩЖ может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, являясь при этом либо самостоятельным заболеванием — семейной формой (СМРЩЖ), либо встречаться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2А или 2В типов. Выявление наследственных форм МРЩЖ возможно путём прямого генетического анализа RET-протоонкогена. При наследственном МРЩЖ во всех случаях показано удаление всей ткани щитовидной железы – тиреоидэктомия. При папиллярном и фолликулярном раке о наследовании может идти речь в редких, единичных наблюдениях, в связи с чем обследование ближайших родственников, как правило, не производится. При отсутствии заболеваний щитовидной железы у родственников пациента проведение семейного скрининга считается не оправданным. При наличии у родственников больного папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы новообразований, считается целесообразным осмотр и периодическое обследование ближайших родственников.

Как устанавливается стадия рака щитовидной железы? Что такое TNM?

У больных раком щитовидной железы стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и морфологического исследования удаленного препарата. На основании данных обследования перед операцией возможно определение размеров и локализации опухоли в щитовидной железе, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия выставляется на основании 3 параметров: T, N, M.

T – первичная опухоль, имеет категории (Тх, Т0, Т1, Т2, Т3, Т4a, T4b).

Тх – первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли;

Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой (Т1а — не более 1 см, ограничена щитовидной железой; Т1b — более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой;

Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы;

Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (грудино-щитовидная мышца, прилежащие мягкие ткани);

Т4а – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4b – опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или окружает внутреннюю сонную артерию

N — наличие поражения регионарных лимфатических узлов шеи (с возможными значениями Nx, N0, N1a, N1b) Наличие метастазов на шее в зонах регионарного метастазирования не приравнивается к метастазам в другие органы. Регионарные метастазы удаляются во время операции единым блоком с щитовидной железой, что позволяет достичь полного излечения заболевания у большинства пациентов. Nх региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; Nо нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1а метастазы на уровне VI (претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийский (Delphian) лимфатический узел; N1b метастазы в других лимфатических узлах шеи или в позадиглоточных лимфатических узлах или в лимфатических узлах верхнего средостения.

M — отражает наличие отдалённых метастазов (с возможными значениями 0 или 1)

На основании сочетания параметров TNM устанавливается стадия заболевания — I, II, III, IV(с символами A, B или C).

Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (папиллярный рак, фолликулярный рак) у больных от 45 лет и старше принята следующая классификация по стадиям заболевания.

I — небольшая опухоль (до 2 см) без метастазов, не выходящая за пределы железы

II — опухоль с символом Т2 без метастазов.

III — опухоль Т3 без метастазов или опухоль Т1-Т3 с регионарными метастазами N1a при отсутствии отдаленных метастазов.

IVA — опухоль T1-T3 в сочетании с регионарными метастазами N1b при отсутствии отдаленных метастазов, либо опухоль с символом Т4a при любом символе N без отдаленных метастазов.

IVB – T4b при любом символе N и отсутствии отдаленных метастазов.

Соответственно, наличие отдалённых метастазов рака щитовидной железы (М1) при любых символах T и N классифицируется как стадия заболевания IVС.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы у больных в возрасте до 45 лет принята другая классификация по стадиям: все формы новообразований без отдалённых метастазов относят к I стадии, а при их наличии – ко II стадии. Низкодифференцированные формы рака щитовидной железы, напротив, протекают крайне агрессивно с плохим прогнозом и все клинические формы данных новообразований относят к IV стадии (IVA, IVB или IVC при наличии отдалённых метастазов).

Читайте также:  Авиа море инструкция по применению для детей

Таким образом, при классификации рака щитовидной железы учитывается распространенность первичной опухоли, наличие регионарных и отдалённых метастазов, а также возраст больного и морфологическое строение новообразования.

Лечение рака щитовидной железы. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?

Хирургическое удаление опухоли и регионарных метастазов является основным методом лечения больных раком щитовидной железы. Объём операции зависит от размеров и распространенности первичной опухоли и наличия регионарных и отдаленных метастазов. Операции по поводу рака щитовидной железы обязательно должны выполняться с соблюдением онкологических принципов, при этом опухоль удаляется экстрафасциально, вместе с капсулой щитовидной железы и в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами при их поражении.

Выполнение органосохранных вмешательств в объёме удаления одной доли с перешейком щитовидной железы возможно при опухолях с символом Т1, дифференцированных формах рака из А- и В клеток, особенно у женщин и молодых субъектов, также при необходимости в этих ситуациях может быть выполнена субтотальная резекция железы, при которой сохраняется часть здоровой, непораженной опухолью, доли щитовидной железы.

При большей распространенности опухолевого процесса, у больных пожилого возраста, менее дифференцированных формах рака щитовидной железы производится полное удаление щитовидной железы – тиреоидэктомия. При отсутствии регионарных метастазов операцию выполняют только по поводу первичной опухоли, превентивное иссечение клетчатки шеи не производится. Наличие регионарных метастазов является показанием к иссечению клетчатки шеи на стороне поражения по онкологическим принципам в пределах фасциальных футляров шеи в едином блоке с первичной опухолью. Особое внимание обращают на иссечение клетчатки паратрахеальной зоны и передне-верхнего средостения. При наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака и операбильной первичной опухоли может выполняться тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом.

Оперативное вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться хирургом-онкологом, имеющим соответствующую подготовку в области хирургии опухолей головы и шеи. Нерадикальность первичного вмешательства, выполняемого с нарушениями онкологических принципов, является основной причиной рецидивов рака щитовидной железы и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Лечение больных с новообразованиями щитовидной железы требует комплексного подхода с участием различных специалистов. После операции больным может быть показано лучевое лечение. Облучение применяется при распространенном первичном или рецидивном раке щитовидной железы, при сомнениях в радикальности вмешательства из-за прорастания опухоли в окружающие ткани, при менее дифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению. Также наружная лучевая терапия проводится при метастазах рака щитовидной железы в костях скелета.

Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы, наличие регионарных и/или отдаленных метастазов, неблагоприятный гистологический вариант опухоли служат показаниями для послеоперационного лечения радиоактивным йодом 131 I. Данный вид лечения основан на способности опухолевой ткани щитовидной железы поглощать изотоп. Выключение функции ткани щитовидной железы стимулирует поглощение 131 I метастазами. Установлено, что при метастазах в лимфатических узлах 131 I малоэффективен, при метастазах в легких — значительно, при метастазах в кости целесообразно проведение наружного облучения.

Принцип гормональной терапии рака щитовидной железы заключается в торможении тиреоидными гормонами тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), который продуцируется передней долей гипофиза и стимулирует пролиферацию клеток щитовидной железы. Гормональное лечение применяется всегда после радикальных операций в заместительных целях, при этом дозы препаратов вырабатываются индивидуально. Гормонотерапия может применяться как паллиативное лечение генерализованных форм рака щитовидной железы, не подлежащих другим видам терапии, при этом гормоны назначают в максимально переносимых дозах и при условии их непрерывного использования.

Рак щитовидной железы малочувствителен к химиотерапии, которая показана больным с распространенными формами рака щитовидной железы, нечувствительными к гормонотерапии и радиоактивному йоду, при анапластической трансформации опухоли, неоперабельном медуллярном и недифференцированном раке. При распространенных неоперабельных формах и отдалённых метастазах высокодифференцированного рака щитовидной железы, резистентного к терапии радиоактивным йодом, рекомендовано таргетное лечение (Сорафениб).

Наблюдение после лечения

После лечения по поводу рака щитовидной железы необходимо регулярное наблюдение, обследование, проведение адекватной заместительной гормональной терапии. Наблюдение после лечение проводится в поликлинике «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина». Контрольные визиты проводятся 1 раз в 3 месяца в течение первого года после лечения, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года и далее 1 раз в год. При каждом визите пациента выполняется осмотр хирурга-онколога, анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы, УЗИ области щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. При обнаружении образований, подозрительных на рецидив или метастазы опухоли выполняется их пункция с цитологическим исследованием, при необходимости под контролем УЗИ. При медуллярном раке щитовидной железы производится исследование крови на уровень гормона кальцитонина, который при данном заболевании является опухолевым маркером. Не реже одного раза в год должна выполняться рентгенография органов грудной клетки, по показаниям выполняется КТ области шеи, средостения, органов грудной клетки.

ТЕРМИНОЛОГИЯ.

Учитывая многообразие терминов, обозначающих заболевания щитовидной железы и хирургические вмешательства на этом органе, есть необходимость представить номенклатуру патологии и операций на щитовидной железе с учетом современных отечественных и зарубежных публикаций, а также их аббревиатуру.

ЩЖ ― щитовидная железа.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) ― аутоиммунное органоспецифическое заболевание, проявляющееся классической «мерзенбургской триадой» симптомов. Проявления болезни обусловлены избыточной продукцией гормонов диффузно гиперплазированной ЩЖ.

ДТЗ с узлом ― вышеопределенное заболевание, при котором в ЩЖ на фоне диффузной гиперплазии пальпаторно и по данным ультразвукового исследования определяется узловое новообразование. Избыточная продукция гормонов ЩЖ осуществляется диффузно гиперплазированной тканью органа, что, в сомнительных случаях, может быть подтверждено данными сцинтиграфии ЩЖ.

Токсическая аденома (ТА) ― заболевание, проявляющееся клиническими признаками тиреотоксикоза, при котором в ЩЖ выявляется функционирующая (по данным радионуклидной сцинтиграфии) аденома на фоне слабо- или не поглощающей радиофармпрепарат тиреоидной ткани, морфологически неизмененной или зобнотрансформированной.

Полиаденоматозный токсический зоб (ПТЗ) ― клинически и морфологически выявляются множественные токсические аденомы с различной локализацией, степенью увеличения ЩЖ и тиреотоксикоза.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) ― заболевание, в основе которого лежит органоспецифическая аутоиммунизация тиреоидными антигенами с продукцией антител и цитотоксических лимфоцитов, вследствие генетического дефекта системы иммунологического надзора.

Узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) ― заболевание, проявляющееся в виде одиночного узлового новообразования ЩЖ без признаков нарушения ее функции (эутиреоз).

Многоузловой (полинодозный) эутиреоидный зоб (ПЭЗ) ― множественные доброкачественные узловые новообразования ЩЖ на фоне эутиреоза.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) ― злокачественная эпителиальная опухоль ЩЖ различной степени дифференцировки из А-, В- или С-клеток.

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) ― папиллярная, фолликулярная аденокарциномы, происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) ― опухоль, исходящая из С-клеток (парафолликулярных) ЩЖ, имеющих нейроэктодермальное происхождение, являющихся частью АПУД-системы.

Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы (НРЩЖ или АРЩЖ) ― гигантоклеточный, мелкоклеточный, веретеноклеточный варианты опухолей из А- и В-клеток ЩЖ, отличающиеся чрезвычайно агрессивным течением.

Резекция доли ЩЖ ― минимальный объем операции на ЩЖ, заключающийся в удалении части ее доли.

Гемитиреоидэктомия (ГТЭ) ― удаление доли ЩЖ вместе с перешейком.

Резекция долей ЩЖ ― удаление не более чем половины каждой доли ЩЖ вместе с перешейком.

Субтотальная резекция долей ЩЖ (СР долей ЩЖ) ― удаление половины и более объема долей ЩЖ с оставлением ткани с обеих сторон от трахеи.

Субтотальная резекция щитовидной железы (СР ЩЖ) ― полное удаление одной и резекция не менее чем половины другой доли ЩЖ.

Тиреоидэктомия (ТЭ) ― удаление всей ЩЖ.

Футлярно-фасциальная диссекция клетчатки шеи (ФФД) ― удаление в пределах фасциальных футляров всей жировой клетчатки с лимфоузлами вдоль сосудисто-нервного пучка шеи от основания черепа до подключичного пространства вместе с паратрахеальной и верхней медиастинальной клетчаткой и лимфатическими узлами. Другое название ― «щитовидный» вариант операции Крайла, в зарубежной литературе применяется термин «модифицированная шейная диссекция».

Операция Крайла (ОК) ― ФФД вместе с мышцами и внутренней яремной веной на соответствующей стороне шеи.

Медиастинальная лимфаденэктомия ― иссечение клетчатки и лимфатических узлов верхнего и среднего средостения через стернотомический доступ.

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

История познания щитовидной железы (ЩЖ) уходит своими корнями во второе тысячелетие до н.э., когда китайскими врачами была описана струма. Эндемический зоб был известен древним грекам и римлянам. Гиппократ, Плиний Старший, Марко Поло описывали это заболевание. Парацельс в 16 веке впервые обратил внимание на связь эндемического зоба с кретинизмом и подчеркнул социальное значение этого заболевания.

Краткое описание внешнего вида ЩЖ впервые, в начале XV века, дал К.Гален. Более полно орган описан в трудах А.Везалия (1543). Название, сохранившееся до настоящего времени, предложено в 1656 г. Т. Вартоном (от латинского слова thyrоs ― названия небольшого греческого щита).

В 1836 г. Кинг (Th.W.King) первым выдвинул концепцию о внутрисекреторной активности ЩЖ, Claude Bernard в 1855 г. доказал, что железе свойственна инкреторная функция и что выделяемый ею секрет попадает в кровь, оказывая воздействие на организм. В 1835 г. Грейвс, а в 1840 г. К.Базедов описали клинические проявления повышенной функции ЩЖ. В 1880 г. Borneville описал врожденное отсутствие ЩЖ, назвав наступающее вследствие этого состояние микседемой. Kurt и Serano (1890) осуществили первые попытки лечить микседему пересадкой ЩЖ, наблюдая при этом временное улучшение состояния. Экстракт ЩЖ впервые применил для лечения микседемы у людей в 1891 г. Murray. E.Baumann в 1896 г отметил тесную связь между поступлениями йода в организм и функциональной активностью органа.

Основной гормон ЩЖ L-тироксин выделен и очищен Кендалом (Kendall) в 1915г.; после выделения в кристаллическом виде и определения химической структуры Харрингтону и Баргеру (Harington и Berger) в 1926 — 1927 гг. удалось синтезировать тироксин. Гораздо позднее в 1952 г. Gros и Pitt-Rivers доказали наличие второго тиреоидного гормона ― трийодтиронина. Применение J 131 для исследования ЩЖ и лечения её патологических состояний было введено Hertg с соавт. в 1938 г. и Hamilton с соавт. в 1939 г.

С середины XIX века начинается период становления и развития хирургии ЩЖ, который связан с именами Ревердена и Кохера. Жак Реверден (Reverdin Jaequs Louis, 1842 — 1929), видный швейцарский хирург и естествоиспытатель, окончив медицинский факультет Парижского университета в 1869 г., работал ассистентом в клинике Р.Гюйона. В период с 1870 по 1871 гг. участвовал в оказании помощи раненым во время франко-прусской войны. С 1876 г. он становится профессором общей и оперативной хирургии медицинского факультета Женевского университета. Ж.Реверден положил начало хирургии ЩЖ, впервые ввел в употребление выражение «mixoedeme postoperatoire».

Читайте также:  Клиника на автозаводской гинекология

Смешивание функций щитовидной и паращитовидных желез долгое время не позволяли получить объективных данных о роли ЩЖ в гомеостазе. Это приводило к большому числу осложнений, возникавших в результате хирургических вмешательств на ЩЖ. Открытие шведским ученым, профессором из Упсалы, Иваром Сэндстромом (Ivar Sandstroem) в 1880 г. эпителиальных телец у человека и животных, а также экспериментальное доказательство роли этих желез в жизни всего организма, представленное в 1891 г. Глеи, дали ощутимый толчок в развитии эндокринной хирургии. В 1882 г. в результате исследований венской школы Билькота (Billkoth) во главе с Вельфлером (Wolfler) и Айзельсбергом (von Eiselsberg) было выяснено, что тетания вызывается не удалением ЩЖ, а случайным иссечением эпителиальных телец.

Огромный вклад в развитие хирургии ЩЖ внес швейцарский хирург, профессор хирургической клиники в Берне Теодор Кохер (Theodor Kocher, 1841 — 1917). В 1865 г. Кохер окончил медицинский факультет Бернского университета, хирургическую подготовку получил в клиниках Т.Бильрота и Б.Лангенбека. С 1866 г. он ассистент, а затем профессор хирургической клиники в Берне. Им глубоко изучены проблемы асептики и антисептики, абдоминальной хирургии, травматологии. Опубликованное Т.Кохером руководство по оперативной хирургии переиздавалось пять раз (1892 — 1907) и было переведено с немецкого на другие языки, в том числе и на русский. Мировой известностью пользуются исследования Т.Кохера, касающиеся проблем зоба, тиреотоксикоза, зобного кретинизма, йодной терапии и профилактики тиреотоксикоза, сущности базедовой болезни. Им введен в употребление термин «Cachexia thyreopriva», разработана техника основных операций на ЩЖ. Для доступа к железе Т.Кохером предложен воротникообразный разрез, которым пользуются и сейчас большинство хирургов. Название операции «гемиструмэктомия» было введено Т.Кохером, который предложил удалять, для лечения базедового зоба, одну из боковых долей железы. Это предложение было вызвано тем, что после манипуляций на двух долях хирурги получали очень большое количество тетаний (в клинике Бильрота около 25 %). В 1900 г. Т.Кохер формулирует положение об оперативном лечении диффузного токсического зоба. Оно гласит: «… при оперативном лечении зоба у базедиков достаточно для достижения успеха устранить чрезмерный приток крови к функционирующим частям щитовидной железы, не обращая внимания на перерожденные части…». За работы по физиологии, патологии и хирургии ЩЖ Т.Кохеру была присуждена Нобелевская премия (1909). Возглавляемая им клиника в Берне стала своеобразным центром хирургии ЩЖ. На базе этой клиники совершенствовалась целая плеяда молодых хирургов. Т.Кохер являлся президентом Первого Международного конгресса хирургов (1905).

В 1906 г. американским хирургом Джорджем Крайлом (Crile George Washington, 1864 — 1943) для оперативного лечения метастазов рака органов головы и шеи предложена оригинальная методика операции, заключавшаяся в иссечении шейной клетчатки одновременно с иссечением первичной опухоли. Позднее методика операции, описанная Д.Крайлом, стала использоваться при метастазах опухолей верхних дыхательных путей, слюнных желез, ЩЖ. С 1900 г. Д. Крайл возглавлял хирургическую клинику в Кливленде (штат Огайо), уделяя большое внимание разработке вопросов хирургии зоба и базедовой болезни («базедовой смерти»), а также патогенеза, профилактики и лечения операционного шока. В 1917 – 1918 гг. он организовал и возглавил военный госпиталь в Руане.

Большое влияние на развитие хирургической эндокринологии в США оказала деятельность Уильяма Мейо (Mayo William Worrall, 1819 — 1911) и его сыновей ― Уильяма Джеймса и Чарлза Мейо). Известность У.У.Мейо связана с его жизнью и деятельностью в Рочестере, где из маленькой больницы на двадцать семь коек, построенной по его проекту в 1889 г., со временем, благодаря стараниям его сыновей вырос всемирно известный медицинский комплекс, носящий его имя. В широкий круг проблем, интересовавших братьев Мейо входили и вопросы хирургического лечения заболеваний ЩЖ. На эту тему опубликовано более пятисот научных работ, не утративших своей актуальности и по сей день.

В России первая струмэктомия была произведена Н.И. Пироговым в 1847 г. по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н.И. Пирогов: « Средняя доля щитовидной железы, распухшая и оплотневшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начинала уже спускаться за вырезку грудины . ».

Основателем отечественной хирургической эндокринологии является Николай Александрович Вельяминов (1855 – 1921). Им, впервые в России, в 1886 г. выполнена операция по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ). Интересно отметить, что впервые в мире субтотальную резекцию ЩЖ по поводу ДТЗ произвел Miculicz в 1885 г. Предложенный им хирургический метод состоял в двусторонней клиновидной резекции ЩЖ после перевязки верхних щитовидных артерий. Операция Микулича модифицирована и усовершенствована А.В.Мартыновым, Crile, Lahey и др., которые увеличили объём резекции, что повысило радикальность операции. В 1902 году Кохер описывает радикальный оперативный метод, считающийся классическим, состоящим в субтотальной резекции ЩЖ после перевязки четырех щитовидных артерий.

Важная роль в становлении и развитии эндокринной хирургии в России принадлежит Сергею Петровичу Фёдорову (1867 — 1936) ― хирургу-клиницисту, профессору, заслуженному деятелю науки РСФСР. В 1886 году, после окончания гимназии С.П.Фёдоров поступает на медицинский факультет Московского университета. С 1892 года он становится ординатором клиники факультетской хирургии А.А.Боброва. С 1895 года он ассистент кафедры факультетской хирургии, в дальнейшем ― приват-доцент клиники для преподавания курса хирургических болезней. С 1903 года С.П.Фёдоров возглавляет Госпитальную хирургическую клинику Медико-хирургической академии, а с 1909 года становится лейб-хирургом Его Императорского Величества. С 1920 года в клинике профессора Фёдорова широко практикуются оперативные вмешательства на ЩЖ. В отдельные месяцы двадцатых годов резекции ЩЖ составляли в клинике от 10 до 20 % всех выполняемых оперативных вмешательств. 15 марта 1920 года С.П.Фёдоровым впервые в России предпринята попытка аллотрансплантации ткани ЩЖ.

Существенный вклад в развитие хирургии органов эндокринной системы внес Владимир Андреевич Оппель (1872 — 1932). Советский хирург, профессор, один из основоположников военно-полевой хирургии, Владимир Андреевич особое внимание уделял хирургическому лечению патологии желёз внутренней секреции. Им предложен ряд новых и оригинальных операций в этой области: удаление доли ЩЖ вместе с частью паращитовидных желёз (тиреопаратиреоэктомия по В.А.Оппелю) для лечения анкилозирующего полиартрита; резекция хвоста поджелудочной железы; удаление надпочечника при самопроизвольной гангрене стопы.

Большую роль в становлении отечественной эндокринологии сыграл также Василий Гаврилович Баранов советский эндокринолог, академик АМН СССР (1960г). Научную деятельность В.Г. Баранов начинал под руководством Я.А. Ловицкого, В.В. Савича и А.Ф. Ланга. С 1952 года В.Г. Баранов заведует лабораторией физиологии и патологии эндокринной системы человека Института физиологии имени Павлова АН СССР. С 1956 г. руководит отделом эндокринологии института акушерства и гинекологии АМН СССР, а с 1963 г. одновременно и кафедрой эндокринологии ГИДУВ (Ленинград), базирующейся, в то время, в больнице им. Куйбышева (ныне ― Мариинская больница). Научные работы В.Г. Баранова посвящены вопросам физиологии эндокринного аппарата, изучению заболеваний, связанных с нарушением деятельности желез внутренней секреции, нервной регуляции эндокринных функций. В исследованиях, проводимых В.Г. Барановым и руководимыми им коллективами, показана роль гипоталамуса и гипофиза в патогенезе диффузного токсического зоба; большое внимание уделено изучению сахарного диабета. В.Г. Баранов был председателем Всесоюзного научного медицинского общества эндокринологов, редактором журнала «Проблемы эндокринологии и гормонотерапии».

Разработку вопросов хирургической эндокринологии в России осуществлял Олег Владимирович Николаев (1903 — 1980). Крупный советский хирург-эндокринолог, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, Олег Владимирович с 1931 по 1974 годы возглавлял хирургическое отделение института экспериментальной эндокринологии. Во время Великой Отечественной войны О.В. Николаев был хирургом-консультантом эвакогоспиталя г.Челябинска (1942), по поручению Н.Н. Бурденко руководил клинической группой по испытанию отечественного пенициллина во фронтовых условиях. О.В. Николаев опубликовал свыше 250 научных работ, в том числе 10 монографий, посвященных различным вопросам хирургической эндокринологии: разработке хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга, опухолевых заболеваний коры и мозгового слоя надпочечников, инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, первичного гиперпаратиреоза. В 1951 г. им предложен метод хирургического лечения диффузного токсического зоба ― субфасциальная субтотальная резекция ЩЖ с оставлением участков ткани железы в трахеопищеводных бороздах. До этого времени большинство хирургов при ДТЗ выполняли двухэтапные резекции ЩЖ, предложенные клиникой Мейо в 1920 г., а позднее ― Н.Е. Малюгиным и А.П. Красовским. В 1951 г. Lahey описана техника субтотальной резекции ЩЖ с выделением возвратного нерва. Методика операции по Николаеву завоевала признание как доступная широкому кругу хирургов, технически несложная и предупреждающая специфические осложнения, связанные с повреждением возвратных нервов.

Елизавета Сёменовна Драчинская в 1948 г. описала разработанный ею метод субтотальной резекции ЩЖ при базедовой болезни. По методике Е.С. Драчинской оставляется участок ткани железы у верхнего полюса одной из долей ЩЖ. Данная методика получила дальнейшее развитие в клинике кафедры госпитальной хирургии Ленинградского Педиатрического Медицинского Института. С приходом на заведование кафедрой профессора Льва Николаевича Камардина (1929 — 1991) в 1972 г. клиника, базирующаяся в больнице им. Куйбышева, наряду с общехирургическим профилем, становится центром хирургического лечения заболеваний ЩЖ. В исследованиях Л.Н. Камардина и руководимого им коллектива широко освещены вопросы предоперационной подготовки больных с осложненными формами токсического зоба, показания к хирургическому лечению первичного и вторичного аутоиммунного тиреоидита, диагностики и хирургического лечения рака ЩЖ. Большое внимание уделялось проблеме повторных операций на ЩЖ при рецидиве зоба. Опыт клиники госпитальной хирургии в настоящее время значительно превышает 20 000 операций. Многочисленные монографии, статьи в российских и зарубежных журналах, авторефераты кандидатских и докторских диссертаций, защищённых на кафедре, отражают научно-практическую работу коллектива единомышленников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших — лица в возрасте 40-50 лет. В России высокая заболеваемость зарегистрирована в Брянской области (5,3 на 100 тыс. мужчин и 26,7 — на 100 тыс. женщин) и Краснодарском крае (соответственно 3,2 и 20,7). Прирост числа вновь выявленных больных со злокачественными опухолями ЩЖ с 2000 по 2005 г. составил 8,7 % у мужчин и 14,1 % — у женщин. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЩЖ достигло 6,5 на 100 тыс. населения (2,0 — для мужчин и 10,4 — для женщин).

Читайте также:  Сколько стоит губы подкачать

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПРОФИЛАКТИКА

К факторам, способствующим возникновению РЩЖ, относят:

• ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);

• прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ);

• генетические факторы (случаи семейного РЩЖ).

Примером влияния радионуклидов является возрастание заболеваемости РЩЖ у детей Белоруссии в 100 раз после аварии на Чернобыльской АЭС.

Рак может развиться как в неизмененной, так и в пораженной узловым зобом ЩЖ. Частота выявления рака при одиночных узлах составляет 10-20 %, поэтому больные с узловыми образованиями в ЩЖ относятся к группе повышенного риска.

Профилактика РЩЖ слагается из оперативного лечения узловых образований железы, восполнения алиментарного недостатка йода, особенно в эндемичных районах, ограничения показаний к лучевой терапии области головы и шеи в детском возрасте.

Патолого-анатомическая характеристика. Пути метастазирования

В ЩЖ выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие тироксин; В-клетки (клетки Ашкенази), содержащие серотонин; С-клетки (парафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается папиллярная аденокарцинома, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Отдаленные метастазы редки.

Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток; встречается реже, чем папиллярная аденокарцинома, а также реже метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще — в легкие и кости.

Частота высокодифференцированных аденокарцином (фолликулярная, папиллярная) составляет 80 %.

Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный РЩЖ, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) или в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (MEN IIA, MEN IIB). В случаях семейного медуллярного РЩЖ выявляется мутация гена RET. Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.

Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Медуллярный и недифференцированный варианты наблюдаются в 20 % случаев РЩЖ.

РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионарного метастазирования составляет до 65-70 %, а отдаленного — 5-10 %. Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.

В таблице 14.1 приводится Международная гистологическая классификация ВОЗ для опухолей ЩЖ (1980).

Таблица 14.1. Классификация опухолей щитовидной железы

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТNМ (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным относят лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

Клиническая классификация TNМ

Т — первичная опухоль

Тх — оценка первичной опухоли невозможна. Т0 — первичная опухоль не обнаружена.

Все гистологические типы опухоли, за исключением анапластического рака, представлены ниже.

Т1 — опухоль размером >2 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы железы. Т2 — опухоль размером 2,1-4 см в наибольшем измерении, не

выходит за пределы железы. Т3 — опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная в пределах железы, или опухоль любых размеров с минимальным распространением за пределы железы (например, проникающая в грудиноключично-сосцевидную мышцу либо мягкие ткани вокруг железы): Т4а — опухоль любых размеров, которая распространяется за пределы капсулы железы и поражает подкожную клетчатку, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв;

Т4Ь — опухоль проникает через предпозвоночную пластинку собственной фасции или сдавливает сонную артерию и сосуды средостения.

Все случаи анапластического рака относят в группу Т4:

Т4а — резецируемая анапластическая опухоль в пределах железы.

Т4Ь — нерезецируемая анапластическая опухоль, выходящая за

пределы железы. Обратите внимание!

Опухоль может быть как одиночной, так и множественной (m). В последнем случае для классификации используют самый крупный узел. Примером служит следующее обозначение: Т2(т).

N — регионарные лимфатические узлы

? — состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются:

Nla — метастазы в узлы VI уровня шеи: претрахеальные,

паратрахеальные и предгортанные; Nlb — метастазы в унилатеральные, контралатеральные или двусторонние лимфатические узлы шеи, а также узлы верхнего средостения. М — отдаленные метастазы

Мх — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 — отдаленных метастазов нет.

М1 — наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNМ

Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят частичное фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с удалением шести лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

Группировка по стадиям

Особенности клинического течения и прогноза заболевания в зависимости от морфологической характеристики опухоли нашли свое отражение в принципах стадирования злокачественных опухолей ЩЖ. Следует обратить внимание на то, что все случаи анапластического рака относятся к IV стадии, а для дифференцированных форм в установлении стадии процесса имеет значение возраст пациента.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Функциональные нарушения ЩЖ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным РЩЖ жалуются на наличие опухоли шеи, ощущение нехватки воздуха и дискомфорта при глотании (рис. 14.1 и 14.2). Опухоль увеличивается медленно — с момента ее появления до первого обращения больного к врачу могут пройти годы и даже десятилетия. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. ЩЖ долго остается смещаемой. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они неярко, нарастают медленно.

Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ