Селективные и неселективные препараты

Селективные и неселективные препараты

По клинической эффективности и частоте использования нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП, НПВС или НПВП) занимают одно из лидирующих мест. Это объясняется их способностью быстро останавливать воспалительный процесс, купировать болевой синдром, устранять отеки, воспаление, лихорадку. НПВП не содержат гормонов, не вызывают зависимости, привыкания, не приводят к развитию серьезных заболеваний. Но при длительном приеме у пациентов отмечались различные побочные реакции. Чтобы снизить риск развития осложнений были разработаны более современные селективные противовоспалительные препараты.

Механизм действия НПВП

НПВП воздействуют на циклооксигеназы (ЦОГ), подавляя их активность. ЦОГ – ключевые ферменты синтеза регуляторов обмена веществ, отвечают за выработку простаноидов, некоторые их которых поддерживают воспалительную реакцию и являются непосредственной причиной болевых ощущений.

Содержатся циклооксигеназы в различных органах и тканях человеческого организма, существуют в нескольких изоформах:

Классификация НПВП

Классифицируют НПВП исходя из общности строения, химических свойств и фармакологического действия.

По химическому происхождению их традиционно подразделяют на кислотные – препараты, в основе которых лежит слабая органическая кислота, и некислотные – производные других соединений. К первой группе относят лекарства, являющиеся производными следующих кислот:

Все НПВП делят на 2 группы:

  1. Неселективные – препараты, подавляющие сразу оба типа фермента циклооксигеназы, что сопровождается серьезными побочными эффектами. В эту группу входит большинство лекарственных средств.
  2. Селективные – современные противовоспалительные средства нестероидного характера, разработанные с целью повышения эффективности и уменьшения вызываемых негативных последствий за счет избирательности воздействия. Полной селективности добиться пока не удалось и вероятность развития побочных эффектов не исключается. Но минимально затрагивающие ЦОГ-1 препараты предпочтительнее, т.к. являются более безопасными. Их подразделяют на селективные – преимущественно блокирующие ЦОГ-2 лекарства, такие как Мелоксикам , Нимесули́д и высокоселективные ингибиторы фермента ЦОГ-2 – коксибы: Целекокси́б, Эторикоксиб, Династат.

Особенности терапии

Благодаря универсальному спектру действия – способности НПВП оказывать одновременно обезболивающее, жаропонижающее действие, угнетать воспалительный процесс, минимизировать развитие негативных последствий, их широко применяют в клинической практике для симптоматической терапии.

Чаще всего НПВП назначают в следующих случаях:

Противопоказания и побочные эффекты

В лечении противовоспалительными препаратами нестероидного типа важен персональный подход, т.к. одно и то же средство вызывает разную реакцию в организме каждого человека.

Подбор НПВП должен основываться на личном опыте врача или больного – на выявленной ранее индивидуальной непереносимости.

Несмотря на относительную безопасность большинства НПВП и их клиническую эффективность, существует ряд противопоказаний к применению, который также необходимо учитывать:

  1. Короткоживущие – период полувыведения не более 4-5 ч.
  2. Длительноживущие – для потери половины фармакологического действия препарату понадобится 12 ч. и более.

Период выведения зависит от химического состава лекарства и скорости метаболизма – обмена веществ пациентов.

Способность вещества быстро выводиться из организма и селективно ингибировать ферменты ЦОГ уменьшает риск развития нежелательных побочных реакций. Таковыми являются:

Взаимодействия с другими препаратами

При проведении лечения важно также учитывать способность НПВП взаимодействовать между собой и с другими лекарственными средствами, особенно со следующими веществами:

Какие бывают формы выпуска

Для повышения эффективности использования и возможности выбора препарата для конкретного больного, исходя из обобщенной характеристики состояния его здоровья, вида и особенности течения заболевания, НПВП производят во всех лекарственных формах.

Наиболее популярные НПВП

К наиболее популярным, классическим препаратам для безрецептурного применения относят:

Прочие препараты, аналоги

Высокую эффективность в сочетании с минимальным вредным воздействием демонстрируют представители нового поколения НПВП – селективные препараты и их аналоги, такие как:

Бета-адреноблокаторы (β-адренолитики) – это медикаменты, которые временно блокируют β-адренорецепторы, чувствительные к гормонам надпочечников (адреналину, норадреналину). Эти рецепторы локализуются в сердце, почках, скелетной мускулатуре, печени, жировой ткани, сосудах. Препараты применяются обычно в кардиологии для снятия симптомов при заболеваниях сердца и сосудов.

Как работают блокаторы адреналиновых рецепторов

Механизм действия в-адреноблокаторов связан с временным блокированием адренорецепторов. Препараты ограничивают эффекты гормонов надпочечников за счет снижения чувствительности клеток-мишеней. β-адренорецепторы реагируют на адреналин и норадреналин. Они находятся в разных системах организма:

  • миокарде;
  • жировой клетчатке;
  • печени;
  • кровеносных сосудах;
  • почках;
  • бронхах;
  • мышечном слое матки.

Прием адреноблокаторов ведет к обратимому выключению рецепторов, чувствительных к катехоламинам. Это биоактивные вещества, обеспечивающие в организме межклеточные взаимодействия. Это приводит к таким эффектам:

  • расширение внутреннего диаметра бронхов;
  • понижение кровяного давления;
  • расширение (вазодилатация) кровеносных капилляров;
  • уменьшение выраженности аритмии;
  • усиление отдачи кислорода от кровяных телец клетками;
  • снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС);
  • стимуляция сокращений миометрия;
  • понижение концентрации сахара в крови;
  • уменьшение скорости проведения импульсов к миокарду;
  • усиление перистальтики органов ЖКТ;
  • замедление синтеза тироксина щитовидной железой;
  • уменьшение потребности миокарда в кислороде;
  • ускорение распада липидов в печени и т.д.
Читайте также:  Побочные эффекты преднизолона внутривенно

Адреноблокаторы, действующие на бета-адренорецепторы, применяются преимущественно при лечении болезней сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

Классификация препаратов

β-адренолитики – большая группа медикаментов, которые применяются в симптоматической терапии разных заболеваний. Условно их разделяют на 2 категории:

  • Селективные бета-1-адреноблокаторы – препараты, блокирующие β1-адренорецепторы в почках и миокарде. Они увеличивают устойчивость сердечной мышцы к кислородному голоданию, уменьшают ее сократимость. При своевременном приеме адреноблокаторов уменьшается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, вследствие чего снижается вероятность летального исхода от миокардиальной недостаточности. Лекарства нового поколения практически не вызывают нежелательных эффектов. Они устраняют бронхоспазмы и предотвращают гипогликемию. Поэтому назначаются людям, страдающим хроническими заболеваниями бронхов, сахарным диабетом.
  • Неселективные бета-адреноблокаторы – препараты, уменьшающие чувствительность всех типов β-адренорецепторов, находящихся в бронхиолах, миокарде, печени, почках. Используются для профилактики аритмии, уменьшения синтеза ренина почками, улучшения реологических свойств крови. Бета-2-адреноблокаторы препятствуют выработке жидкости в склере глаза, поэтому рекомендованы для симптоматического лечения глаукомы.

Чем выше избирательность адреноблокаторов, тем ниже риск осложнений. Поэтому препараты последнего поколения значительно реже провоцируют побочные реакции.

Селективные адреноблокаторы угнетают исключительно β1-рецепторы. Они почти не воздействуют на β2-рецепторы в матке, скелетной мускулатуре, капиллярах, бронхиолах. Такие препараты безопаснее, поэтому применяются в лечении болезней сердца при серьезных сопутствующих проблемах.

Классификация лекарств в зависимости от растворяемости в липидах и воде:

  • Липофильные (Тимолол, Окспренолол) – растворяются в жирах, легко преодолевают тканевые барьеры. Более 70% компонентов препарата всасываются в кишечнике. Рекомендованы при тяжелой недостаточности сердца.
  • Гидрофильные (Соталол, Атенолол) – слаборастворимы в липидах, поэтому всасываются из кишечника только на 30-50%. Продукты распада адреноблокаторов выводятся преимущественно почками, поэтому с осторожностью применяются при почечной недостаточности.
  • Амфифильные (Целипролол, Ацебутолол) – легко растворяются в жирах и воде. При приеме внутрь усваиваются в кишечнике на 55-60%. Препараты разрешены при компенсированной недостаточности почек или печени.

Некоторые адреноблокаторы обладают симпатомиметическим действием – способностью стимулировать β-рецепторы. Другие препараты оказывают умеренное расширяющее действие на капилляры.

Список препаратов-бета-адреноблокатороов

Существуют адреномиметические средства, которые оказывают комплексное действие на органы сердечно-сосудистой системы. Метипранолол – средство гипотензивное из группы бета адреноблокаторов, которое не только расширяет капилляры, но и влияет на сократительную деятельность миокарда. Поэтому препараты для устранения сердечных, легочных и других патологий должны подбираться исключительно врачом.

Селективные и неселективные бета-адреноблокаторы

По данным эпидемиологической части исследования ПРИМА (2009 г.) в России распространенность артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет 87,2%, а хронической сердечной недостаточности (ХСН) — 77% [1].

По данным эпидемиологической части исследования ПРИМА (2009 г.) в России распространенность артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет 87,2%, а хронической сердечной недостаточности (ХСН) — 77% [1]. Статистические данные Американской ассоциации сердца свидетельствуют о том, что в 2006 г. в США ИБС имелась у 20,3% больных АГ, а ХСН — у 7,7% [3]. Эти результаты иллюстрируют постулат о коморбидности основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые определяют прогноз пациентов и наиболее важные фармакоэкономические показатели заболеваемости, госпитализации, инвалидизации и смертности.

Подобная нозологическая близость обусловлена общностью патогенетических механизмов развития и прогрессирования АГ, ИБС и ХСН, которые нашли отражение в концепции сердечно-сосудистого континуума [3]. Общепризнанным является факт, что его патогенетическую основу составляет активация симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это определяет тактику лечения ССЗ, которая во многом направлена на нейрогуморальную блокаду, что позволяет компенсировать гиперактивность гуморальных систем организма. С этой целью в настоящее время широко применяются такие группы препаратов, как бета-адреноблокаторы (бета-АБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА).

Бета-АБ являются одной из наиболее старых групп современных лекарственных средств, которые впервые были использованы для лечения АГ в 1964 г.

Фармакологические свойства бета-АБ

Бета-АБ представляют собой неоднородную группу, различающуюся по таким показателям, как селективность, способность растворяться в средах, и ряду других дополнительных свойств.

Бета1-селективные бета-АБ имеют существенные преимущества перед неселективными, поскольку они в значительно меньшей степени повышают периферическое сопротивление сосудов, больше угнетают вазоконстрикторную реакцию на катехоламины, реже вызывают гипогликемию у больных сахарным диабетом (СД) и синдром отмены. Считается, что бета1-селективные бета-АБ более безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких, оказывают минимальное действие в отношении липидного обмена. Высказывается мнение, что антигипертензивное действие селективных бета-АБ превышает таковое неселективных. В настоящий момент среди доступных бета-АБ наибольшей бета1-селективностью обладают бисопролол и небиволол, индекс кардиоселективности которых в разы превосходит этот показатель для часто используемого в России атенолола.

Читайте также:  Что пьют беременные от изжоги

Ряд бета-АБ обладает дополнительными фармакологическими свойствами, среди которых следует отметить наличие внутренней симпатомиметической активности (ВСА), то есть способности к одновременной блокаде и стимуляции бета-адренорецепторов, а также наличие вазодилятирующей активности (карведилол, небиволол).

Существенное значение имеет растворимость бета-АБ в средах, в зависимости от которой выделяют гидрофильные (атенолол, надолол, соталол), липофильные (метопролол, бетаксолол, пропранолол и др.) и амфофильные препараты (бисопролол).

Для липофильных бета-АБ характерны высокая биодоступность, быстрое всасывание, достаточно короткий период полувыведения, а также способность проникать в центральную нервную систему (ЦНС). Следует принимать во внимание, что липофильные бета-АБ подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома CYP 2D6. Указанный механизм исключительно чувствителен к метаболическому статусу и влиянию конкурентных агентов, имеющих аналогичный путь метаболизма. Эти факторы способствуют нестабильности концентрации препаратов, что особенно актуально у пожилых пациентов, для которых характерна низкая толерантность к колебаниям концентрации [4]. Помимо этого, липофильные бета-АБ способны взаимодействовать с рядом препаратов, вследствие чего имеют большую частоту побочных эффектов со стороны ЦНС. В противоположность этому гидрофильные бета-АБ хуже абсорбируются, имеют больший период полувыведения и экскретируются почками, что в условиях почечной дисфункции, типичной для пациентов старших возрастных групп, может быть причиной повышения концентрации [4].

Особыми свойствами обладает бисопролол, который, растворяясь и в жирах, и в воде, относится к категории амфофильных препаратов. Бисопролол имеет два пути элиминации — почечную экскрецию и печеночный метаболизм, что обеспечивает большую безопасность применения этого бета-АБ у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных, а также низкий риск взаимодействия с такими лекарственными препаратами, как циметидин, барбитураты, фенитоин, рифампицин и др. Однако, благодаря способности растворяться в жирах, для бисопролола характерны высокая биодоступность и фармакодинамические преимущества липофильных бета-АБ.

Фармакодинамические эффекты бета-АБ обусловлены конкурентной обратимой блокадой бета-адренорецепторов 1-го и/или 2-го типа. Основные механизмы действия бета-АБ представлены в табл. 1 [5, 6].

Рекомендации по назначению бета-адреноблокаторов при лечении АГ, ИБС и ХСН

Несмотря на практически полувековую историю использования, бета-АБ по-прежнему занимают прочные позиции в лечении основных ССЗ. Отечественные и зарубежные рекомендации по диагностике и лечению АГ [7, 8], ИБС [9, 10] и ХСН [11, 12] рассматривают бета-АБ как препараты первого ряда и рекомендуют их применение в ряде клинических ситуаций, при которых препараты этой группы способны улучшить прогноз пациентов (табл. 2).

Безусловное предпочтение при выборе бета-АБ отдается высокоселективным препаратам без ВСА. Существует мнение, что антигипертензивное действие селективных бета-АБ несколько выше, чем неселективных. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET было показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения артериального давления (АД) в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, в особенности у пациентов с симпатикотонией [13].

Результаты метаанализов показали, что у больных с инфарктом миокарда в анамнезе кардиопротективный эффект проявляется только на фоне лечения липофильными бета-АБ без ВСА [14, 15].

До сих пор не разрешен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами и бета-АБ, в частности, на прогноз жизни больных с неосложненным течением стабильной стенокардии без инфаркта миокарда в анамнезе. В нескольких исследованиях были получены данные, свидетельствующие о том, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза пациентов с ИБС. Так, например, в исследовании TIBBS показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда с помощью бета-АБ бисопролола или антагониста кальция нифедипина выживаемость в течение первого года была выше, чем среди больных с сохранявшейся ишемией [16].

Реальная практика назначения бета-адреноблокаторов

Таким образом, в соответствии с рекомендательными документами значительная часть пациентов, страдающих ССЗ, должна получать бета-АБ. Однако результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что далеко не все пациенты, имеющие показания к назначению бета-АБ, их получают и далеко не все пациенты, которым бета-АБ назначены, получают их в адекватной дозе. Так, в России частота применения бета-АБ при АГ составляет 26,5% [17], при ИБС — 78,7% [1], при ХСН — 19,4% [18]. Не менее утешительна ситуация за рубежом: по данным исследований Euro-HF [19] и IMPROVEMENT of Heart Failure Programme [20] бета-АБ получает всего около трети пациентов с ХСН (37% и 34% соответственно). При этом только 20% принимают их в целевых дозах. Более того, частота назначения бета-АБ в возрасте старше 75 лет не превышает 20%. Дефекты назначений бета-АБ отмечены как в стационарах, так и на уровне амбулаторных учреждений. В обоих исследованиях наиболее низкие показатели назначения бета-АБ были выявлены среди лиц пожилого возраста, женщин и пациентов с сочетанными заболеваниями (хроническими заболеваниями легких и СД). Сходные результаты были получены в исследовании BRING-UP, в котором было показано, что бета-АБ реже назначаются людям старших возрастных групп, пациентам с более высоким функциональным классом ХСН, больным с низкой ЧСС и систолическим АД [21].

Читайте также:  Исландский мох применение в народной медицине противопоказания

Пути преодоления ошибок при назначении бета-адреноблокаторов

Каковы же причины недостаточно частого назначения препаратов из группы бета-АБ?

Среди причин следует отметить страх развития побочных эффектов, незнание современных рекомендаций, нехватку опыта использования препаратов этого класса. Подтверждением этому служит тот факт, что бета-АБ реже назначают терапевты и врачи общей практики и чаще кардиологи (23% и 45% соответственно) [22]. Следует подчеркнуть, что большинство побочных эффектов бета-АБ (табл. 3) являются дозозависимыми и проявляются при значительной степени блокады бета-адренорецепторов, что достигается при назначении препаратов в высоких дозах. Однако все больше накапливается свидетельств того, что протективный эффект бета-АБ проявляется даже при приеме препаратов в низких дозах. Так, анализ данных исследования CIBIS II показал, что снижение смертности в группе бисопролола достигается как при применении его в высоких и средних, так и в низких дозах [23].

Чувствительность к бета-АБ в популяции неодинакова, в связи с чем достаточная степень блокады бета-адренорецепторов может быть достигнута даже при использовании более низких по сравнению с целевыми доз препаратов, что было продемонстрировано в исследовании MERIT-HF [24].

Таким образом, эффективность лечения бета-АБ определяется не достижением целевых доз препаратов, а выраженностью блокады бета-АБ, критерием которой является степень снижения ЧСС. Как показали результаты исследования BEAUTIFUL, уровень ЧСС ≥ 70 уд./мин у больных ИБС является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений [25]. Рекомендации по лечению стабильной стенокардии указывают на необходимость поддержания ЧСС в состоянии покоя в пределах 55–60 уд./мин, а у больных с более выраженной стенокардией возможно снижение ЧСС до 50 уд./мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не приводит к развитию атриовентрикулярной блокады [10]. Целью лечения при ХСН является снижение ЧСС на 15% от исходного уровня [12].

Существенным фактом является изменение места бета-АБ в лечении ряда заболеваний, что могло ускользнуть от внимания врачей некардиологических специальностей. Действительно, в течение длительного времени бета-АБ считались абсолютно противопоказанными при лечении ХСН и у всех пациентов с бронхиальной обструкцией. Высказывались опасения по поводу применения этих препаратов у пациентов с метаболическими нарушениями.

Сегодня считается, что бета-АБ должны принимать все больные ХСН, не имеющие противопоказаний (табл. 3). Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (при уровне исходного систолического АД более 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не могут иметь существенного значения в принятии решения об отказе от назначения бета-АБ. Следует, тем не менее, отметить, что наиболее выраженный эффект лечения наблюдается у больных с исходной тахикардией (более 80 уд./мин) и систолическим АД более 100 мм рт. ст. [8].

В национальных клинических рекомендациях подчеркивается, что в особых клинических ситуациях, например, при преобладании выраженной тахикардии на фоне невысокого АД, когда использование комбинации ИАПФ и бета-АБ затруднительно, лечение больного ХСН можно начать с высокоселективного бета-АБ бисопролола с последующим присоединением ИАПФ. Такой порядок назначения лечения наиболее оправдан при исходно низкой фракцией выброса (ФВ)

А. Е. Брагина, кандидат медицинских наук, доцент

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Ссылка на основную публикацию
Селективная трабекулопластика при глаукоме
Глаукома Глаукома: Почему важно снижать внутриглазное давление ? Внутриглазная жидкость — важный источник питания внутренних структур глаза. Она участвует в...
Сделать скулы гиалуроновой кислотой цена в москве
Контурная пластика – методика моделирования внешности и коррекции возрастных изменений путем инъекционного введения филлеров (препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты)....
Сделать татуаж бровей цена в москве
Татуаж бровей в Москве Татуаж бровей помогает экономить время и деньги: вместо постоянных коррекций и окрашивания – одна процедура. Мастер...
Селективные и неселективные препараты
По клинической эффективности и частоте использования нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП, НПВС или НПВП) занимают одно из лидирующих мест. Это объясняется...
Adblock detector