Светлый промежуток при чмт

Светлый промежуток при чмт

Среди людей моложе 50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще, чем любые другие неврологические заболевания, несмотря на то что головной мозг защищен толстыми костями черепа.

Головной мозг может получить повреждение даже при сохранении целостности костей черепа. Многие травмы его связаны с внезапным ускорением, которое приобретает череп вслед за толчком, вызванным сильным ударом по голове или внезапной остановкой при столкновении с неподвижным объектом, причем повреждение мозга может быть как в точке воздействия, так и на противоположной стороне.

К ЧМТ относят все виды травм, которые сопровождаются общемозговой и очаговой симптоматикой, являющейся признаками повреждения мозга, мозговых оболочек и черепномозговых нервов независимо от нарушения целостности костей черепа.

К общемозговым симптомам относятся:

  • • потеря сознания;
  • • головная боль;
  • • головокружение;
  • • амнезия;
  • • тошнота и рвота;
  • • шум в ушах;
  • • тахи-, брадикардия;
  • • менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц — больной не может достать подбородком груди; Кер- нига — согнутая в тазобедренном и коленном суставе нога не разгибается в колене; Брудинского — при наклоне головы непроизвольно сгибаются ноги);
  • • судорожный синдром.
  • • ассиметрия лица (опущен угол рта, «парусит» щека);
  • • анизокория;
  • • парезы и параличи;
  • • нарушения речи, зрения, слуха, глотания и др.

Виды черепно-мозговой травмы:

  • • закрытая и открытая (проникающая и непроникающая);
  • • с повреждением и без повреждения костей черепа:
    • — переломы свода черепа: вдавленные, дырчатые, оскольчатые, полные и неполные;
    • — перелом основания черепа;
    • — повреждение лицевого черепа;
  • • с повреждением и без повреждения структур мозга:
  • — сотрясение мозга;
  • — ушиб мозга (разной степени тяжести);
  • — сдавление мозга.

Все виды ЧМТ по тяжести подразделяются:

  • • на легкие — сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени;
  • • средней степени тяжести — ушиб мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа;
  • • тяжелые — перелом основания черепа, разрушение вещества мозга, сдавление мозга.

Однако на догоспитальном этапе специальные методы обследования отсутствуют и легкая ЧМТ может внезапно перерасти в тяжелую, поэтому фельдшеру скорой помощи необходимо к любой травме головы относиться как к тяжелой.

Открытой считается травма, сопровождающаяся повреждением апоневроза, проникающей — целостности твердой мозговой оболочки.

  • • рентгенография в двух и более проекциях;
  • • спинно-мозговая пункция;
  • • ЭХО-ЭГ;
  • • исследование глазного дна;
  • • профиль АД;
  • • КТ;
  • • ЯМР;
  • • энцефалоангиография.

Обязательны консультации невролога и окулиста.

Удар по голове тупым твердым предметом или удар головой о твердый предмет может сопровождаться размозжением кожи, подкожной клетчатки, повреждением апоневроза, переломом костей черепа. Имеет значение угол нанесения травмы. Прямые несильные ушибы мягких тканей головы заканчиваются образованием «шишки» — подкожной гематомы. При касательных ударах происходит насильственное смещение апоневроза с повреждением рыхлой подапоневротической клетчатки и образованием в ней обширной и плоской гематомы. Переломы костей при закрытой травме без деформации черепа выявляются только рентгенологически.

Доврачебная помощь при повреждении мягких тканей головы, поверхностных ранах: волосы вокруг широко состригаются, рана промывается перекисью водорода, фурацилином, края ее обрабатываются антисептиком и накладывается сухая стерильная («чепец») или давящая («уздечка») повязка. Нельзя проверять глубину повреждения пальцем или зондом.

Пострадавшие с обширными травмами, подозрением на перелом костей черепа, повреждение апоневроза, структур мозга транспортируются в стационар в положении лежа на боку.

Раны лица заживают первично. Раны волосистой части головы склонны к нагноению.

Сотрясение головного мозга. Травма вызывает функциональные расстройства мозга без морфологического его повреждения. Проявляется, как правило, только общемозговыми симптомами, длительность и степень выраженности которых зависит от тяжести травмы. Кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, что ведет к отеку мозга и росту внутричерепного давления.

Пострадавший кратковременно теряет сознание, может быть рвота. После возвращения сознания случаются провалы памяти (ретроградная амнезия), длительно сохраняются головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, ассиметрия артериального давления при измерении на обеих руках, субфебрилитет, нарушение сна и др.

Ушиб головного мозга. Данный вид травмы относится к категории тяжелых и всегда сопровождается анатомическим (морфологическим) повреждением вещества мозга. Ушибы могут быть легкой (петехиальные кровоизлияния), средней (пропитывание кровью) и тяжелой (разрушение вещества мозга) степени. В связи с этим помимо общемозговых присутствуют очаговые симптомы, причем очаговые симптомы проявляются с момента травмы. Количество и яркость проявления очаговых симптомов зависят не столько от степени разрушения ткани мозга, сколько от локализации зоны поражения (например, разрушение зрительных ядер вызывает потерю зрения, повреждение ядер лицевого нерва — ассиметрию лица и т.д.). Ушибы «немых» отделов мозга (лобных долей) очаговой симптоматики не дают, однако в последующем проявляются снижением интеллекта. Ушиб часто сочетается с кровоизлияниями различной локализации, гематомами и сопровождается очаговым или общим травматическим отеком мозга. Ушибленные зоны разжижаются и рассасываются, образуя кисты или рубцы.

Сдавление головного мозга. Травматическое сдавление головного мозга встречается при вдавленных переломах, повреждении сосудов мозга и сосудов мозговых оболочек даже без повреждения костей. Чаще повреждаются средняя мозговая артерия или венозные синусы, образованные твердой мозговой оболочкой в местах ее неполного прилегания к костям черепа. В связи с этим различают эпидуральные и субдуральные гематомы. Повреждение мозговых оболочек может сопровождаться повреждением прилегающих участков мозга. Встречаются внутримозговые гематомы.

Читайте также:  Айназик

Классическая картина сдавления мозга гематомой в первый момент напоминает клинику сотрясения головного мозга, однако спустя какое-то время после улучшения состояния, называемого светлым промежутком, состояние пострадавшего начинает быстро ухудшаться. Появляются и нарастают общемозговые и очаговые симптомы (анизокария, мидриаз на стороне сдавления, ассимстрия лица, оскала, девиация языка, парезы, параличи и т.д.), и больной впадает в кому. Выраженность и длительность улучшения состояния, так называемого светлого промежутка, зависят от локализации и скорости нарастания гематомы. При вдавленных переломах светлый промежуток отсутствует. Очаговые симптомы ярче выражены при эпидуральной локализации гематомы. Кровь при люмбальной пункции выявляется при субдуральной локализации и внутримозговых гематомах, сообщающихся с желудочками мозга.

Без оказания своевременной помощи наступает смерть от вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие.

Перелом основания черепа. Перелом основания черепа возникает в результате непрямой травмы. Линия перелома может начинаться на своде черепа и переходить на основание.

Пострадавший обычно без сознания с нарушением дыхания и гемодинамики, выраженность которых зависит от тяжести травмы. Присутствуют симптомы ушиба или сдавления головного мозга. Травма часто сопровождается кровотечением из носа (повреждение решетчатой кости), ушей и истечением ликвора (повреждение твердой мозговой оболочки). В первые часы ликвор смешивается с кровью. Чтобы определить наличие ликвора в крови, необходимо смочить кровавой жидкостью марлю. При наличии ликвора на марле вокруг кровавого пятна образуется светлое кольцо (ободок). Истечение вещества мозга встречается крайне редко. Имеются признаки пареза и параличей черепно-мозговых нервов, выходящих в области основания черепа. Обычно на следующие сутки появляются кровоподтеки вокруг глаз — «симптом очков», в области сосцевидных отростков (травма задней черепной ямки), под слизистой глотки.

Прогноз плохой, особенно при переломах средней черепной ямки, так как здесь хирургическое вмешательство почти невозможно, а шансы проникновения инфекции в полость черепа очень велики.

В чистом виде ушиб и сдавление мозга, повреждение мозговых оболочек встречаются редко.

В дифференциальной диагностике важно учитывать следующее:

  • • сотрясение головного мозга проявляется только общемозговыми симптомами;
  • • при ушибе мозга (разрушении вещества мозга) очаговые симптомы появляются сразу после травмы;
  • • внутричерепной гематоме свойственно наличие светлого промежутка — периода между восстановлением сознания сразу после травмы и повторной его потерей;
  • • при эпидуральной гематоме светлый промежуток короткий и в спинномозговой жидкости крови не будет. Не будет крови и при гематоме внутри ткани мозга, если она не сообщается с желудочками мозга;
  • • субдуральная гематома имеет более длительный светлый промежуток и в ликворе будет кровь, так как субдуральное пространство сообщается с подоболочечным пространством спинного мозга.

Необходимо также помнить, что повреждение мозга и гематома могут локализоваться на противоположной стороне травмы.

Неотложная помощь при различных видах ЧМТ. При сотрясении головного мозга:

  • • обработать и перевязать рану;
  • • при избыточном возбуждении: внутривенно 2-Л мл 0,5 %-ного раствора диазепама на 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 40 %-ной глюкозы;
  • • обязательная госпитализация в стационар (хирургическое или неврологическое отделение).

При ушибах и сдавлении головного мозга:

  • • стабилизация шейного отдела позвоночника — воротник Шанца до уточнения характера травмы;
  • • восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
  • • ингаляция кислорода — начать со 100 %-ного, затем постепенно снижать концентрацию до 40 %-ного;
  • • при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе — перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД — 16-20 в минуту, дыхательный объем — 600-800 мл);
  • • госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу; при нарушении функции дыхания и сердечной деятельности — госпитализация в реанимационное отделение;
  • • во время транспортировки принять все меры для профилактики западения языка, затекания крови в дыхательные пути. Следует помнить, что потеря сознания, остановка сердечной и дыхательной деятельности могут наступить в любой момент транспортировки.

Ушибы и сдавления головного мозга могут сопровождаться судорогами, гипертензионным и болевым синдромами.

При возбуждении и судорогах:

• внутривенное введение 2-4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (10-20 мг- 0,2 мг/кг) со скоростью 2-5 мг/мин на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 5 %-ной глюкозы (если припадки не прекращаются, спустя 15 мин повторяется внутривенное введение диазепама в той же дозе).

При наличии признаков гипертензионного синдрома:

  • • внутривенное введение 2-А мл 1 %-ного раствора фуросе- мида (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);
  • • внутривенное введение 30-90 мг преднизолона или 4- 12 мг дексаметазона;
  • • ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16-20 в минуту, дыхательный объем — 600-800 мл).

При болевом синдроме:

• внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 50-100 мг трамадола (1-2 мл 5 %-ного раствора), или струйное или внутримышечное введение 10-30 мг кеторолака на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Читайте также:  Коррекция круглого лица с помощью макияжа

Принципы лечения пострадавших с ЧМТ. В стационаре пострадавших с тяжелой ЧМТ госпитализируют в реанимацию, если они нуждаются в ИВЛ, или в нейро-хирургическое отделение. Выполняются необходимые диагностические процедуры, пациенты осматриваются неврологом, нейроокулистом. При отсутствии показаний к операции (гематомы, вдавленные переломы) назначается медикаментозная терапия, направленная на декомпрессию головного мозга (мочегонные, сернокислая магнезия, 40 %-ная глюкоза), улучшение его кровоснабжения и защиту от гипоксии; при возбуждении — седативные препараты.

Осложнения открытой ЧМТ: энцефалит, менингит, абсцессы мозга, травматическая гидроцефалия (нарушение оттока ликвора), травматическая эпилепсия.

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 4, 1998 — »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

О.В. ВОРОБЬЕВА, кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра нервных болезней ФППО
Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

ПОСЛЕ — НЕ ЗНАЧИТ ВСЛЕДСТВИЕ

«Post hoc non est propter hoc» Из года в год наблюдается рост уровня травматизма в развитых странах — своего рода расплата за цивилизацию. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — одна из наиболее частых причин неврологических нарушений, особенно у лиц молодого возраста. В свою очередь головная боль (ГБ) — самый частый симптом ЧМТ во все периоды заболевания, при разных клинических формах и степени повреждения головного мозга.
В Международной классификации головной боли посттравматические головные боли (ПТГБ) подразделяются на острые и хронические. По критериям Международной классификации, острые ГБ возникают в период первых 14 дней после ЧМТ и длятся не более 8 недель после травмы, для хронических ПТГБ также характерно возникновение в первые 14 дней после травмы, но продолжительность более 8 недель после травмы.
Острые ГБ, связанные с травмой головы, практически всегда носят симптоматический характер, в то время как хронические ПТГБ приобретают самостоятельный характер, не зависящий от тяжести травмы и дефектов неврологического статуса. Наиболее часто хронические ПТГБ возникают после легкой ЧМТ, когда нет отчетливых морфологических изменений структур мозга, а неврологический дефект обратим. Хронические ПТГБ могут сохраняться месяцы и годы после травмы и даже иметь прогрессирующее течение в отдаленном периоде.
О чем могут сигнализировать острые ПТГБ?
Головные боли, возникшие в первые 2 недели после ЧМТ, могут свидетельствовать о развитии серьезной патологии головного мозга. В первую очередь необходимо исключить внутричерепные гематомы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, ушибы головного мозга.
ГБ при внутричерепных гематомах обусловлены местным сдавливанием оболочек головного мозга, повышением внутричерепного давления, дислокацией мозга. ГБ развиваются через некоторое время (часы, дни, недели) после ЧМТ, иногда даже на фоне улучшения общего состояния («светлый промежуток»).
ГБ при субарахноидальном кровоизлиянии вызывается раздражением оболочек, выделением кининов, простагландинов и других алгогенных веществ. Характерными признаками являются высокая интенсивность боли, усиление боли при движениях головы, натуживании. Боль сопровождается рвотой, головокружением, повышением температуры тела, развитием менингеального синдрома.
Ушиб головного мозга сопровождается более или менее выраженным отеком мозга, участками сосудистой дисциркуляции, значительным повышением концентрации алгогенных вазонейроактивных веществ, часто присоединением геморрагического компонента. ГБ при ушибе головного мозга появляется сразу после восстановления сознания и преобладает на стороне ушиба, перкуссия черепа усиливает боль. Интенсивность и динамика ПТГБ не зависят от тяжести ЧМТ, продолжительность потери сознания в острый период травмы, наличия очаговой неврологической симптоматики, патологических находок на КТ, МРТ, ЭЭГ.
Наконец, острые ПТГБ могут быть непосредственно не связаны с повреждением головного мозга, например ГБ, связанные с повреждением мягких тканей шеи (после хлыстовой травмы) или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Острая, прогрессирующая ПТГБ, особенно в случае наличия очаговых или общемозговых симптомов, требует от врача исключения серьезной органической патологии головного мозга.
В чем специфика хронических ПТГБ?
В отличие от жестко регламентированных временных критериев (длительность более 8 недель после травмы), не существует типичных, специфических качественных характеристик хронической ПТГБ. Боль может носить самый разнообразный характер. Чаще она тупая, давящая, сверлящая, стучащая, реже — пульсирующая. Как правило, боль диффузная, рассеянная, может мигрировать, крайне редко строго локализована (гемикрания). Приступы длятся часами, иногда днями. В тяжелых случаях становятся ежедневными.
Органические причины ПТГБ
Нарушение сосудистых структур (интра- и/или экстракраниальное).
Нарушение несосудистых структур:

  • рубец твердой мозговой оболочки
  • повреждение чувствительных нервных окончаний
  • локальное повреждение мягких тканей черепа и шеи
  • повреждение ноцицептивной системы тройничного нерва
  • дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и шейных межпозвонковых суставов.

Лабильность сосудов (нарушение церебральной авторегуляции).
Выделяются следующие формы ПТГБ: головная боль напряжения (самый частый вид), мигренеподобные боли, кластерная головная боль (редкий вариант, требующий исключения поражения в области кавернозного синуса), невралгические боли, цервикогенные боли. Интенсивность и динамика ПТГБ не зависят от тяжести ЧМТ, продолжительности потери сознания в острый период травмы, наличия очаговой неврологической симптоматики, патологических находок на КТ, МРТ, ЭЭГ.
Что лежит в основе хронизации ПТГБ?
Большинство исследователей считает, что хроническая ПТГБ — следствие сложного взаимодействия органических и психосоциальных факторов. Определенное значение имеют органические причины.
Главную роль в хронизации ПТГБ играют психосоциальные факторы. У больных с ПТГБ за год до перенесенной травмы в несколько раз чаще возникают стрессовые события, чем в здоровой популяции. Травма лишь привлекает внимание к расстройствам, которые существовали ранее, но оставались незамеченными, т. е. психические проблемы чаще предшествуют легкой ЧМТ, чем являются ее следствием. Не каждое post (после) является одновременно и propter (из-за). Кроме того, сама травма может выступать не столько как травма мозга, сколько как психологическая травма. Например, если травма наносится значимым для пострадавшего лицом.
Важное значение может иметь и такой фактор, как ожидание возможного осложнения. Замыкается порочный круг, в котором тревожное ожидание усиливает цефалгию, а последняя еще более усиливает тревогу за свое здоровье. Ожидание возможного осложнения зачастую поддерживается окружением больного и, к сожалению, медицинским персоналом. Серьезным ятрогенным влиянием могут обладать казалось бы совершенно невинные высказывания:

  • От последствий травмы Вы еще долго будете страдать!
  • У Вас очень тяжелое повреждение!
  • При данной разновидности травмы Вам еще очень повезло!
  • Тут речь шла о жизни и смерти!
  • По своей профессии Вы, очевидно, уже никогда не сможете работать!
  • Были ли Вы виноваты в несчастном случае?

Хронизация ГБ может также усугубляться злоупотреблением анальгетиками.
Естественно, существенную роль играют преморбидные личностные особенности. ПТГБ скорее разовьются у лиц, склонных к ипохондрической интерпретации ощущений, дистимическим и конверсионными реакциям.
Стандартное «замыкание» post (после), значит, propter (из-за) может нанести существенный вред и с другой стороны. Например, определенную опасность представляет заболевание, возникшее вне связи с несчастным случаем, но интерпретируемое как больным, так и врачом как последствие травмы. В этом случае возможна недооценка симптома и поздняя диагностика болезни.
Следует учитывать вероятность рентных установок (особенно при производственной травме), претензии на возмещение ущерба, Эти факторы ухудшают прогноз ПТГБ.
В целом прогностически неблагоприятными являются следующие факторы:

  • слишком скороспелое связывание ГБ с травмой;
  • неучитывание посторонних факторов вне несчастного случая;
  • особенности структуры личности;
  • невротическое осмысление переживаний;
  • злоупотребление анальгетиками;
  • возраст старше 50 лет к моменту травмы и рентные установки;
  • претензии на возмещение ущерба;
  • слишком длительный постельный режим;
  • ятрогенные влияния.
Читайте также:  Можно ли убрать живот с помощью корсета

Как лечить хронические ПТГБ?
Для лечения ПТГБ используются те же средства, что и при первичных формах головной боли. Также необходимо лечение сопутствующих тревожно-депрессивных нарушений. Но основным звеном терапии должна быть психологическая и социальная реабилитация.

Ушиб мозга тяжелой степени тяжести. Сдавление головного мозга. Внутречерепная гематома. Сдавление мозга гематомой. Светлый промежуток.

УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; обычно доминирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметония, двухсторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего, со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями (см. тему Субарахноидальное кровоизлияние).

Примерно в половине случаев УГМ КТ выявляет значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности, а в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности (Л. Б. Лихтерман, 1994).

Примечание. Горметония определяется как патологический синдром, характеризующийся сменой резкого напряжения мышц конечностей, их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц (Е. В. Шмидт и соавт., 1976).

СДАВЛЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ обычно возникает при наличии посттравматической гематомы над или под твердой мозговой оболочкой, при вдавленных переломах костей черепа и на фоне посттравматического отека головного мозга (см. тему ОТЕК МОЗГА). Синдром сдавления головного мозга возникает не сразу, для него характерна определенная динамика процесса:
• после травмы головы наступает различная по продолжительности потеря сознания с последующей клиникой сотрясения или ушиба головного мозга;
• после восстановления сознания наступает так называемый «светлый промежуток» различной продолжительности, зависящий от скорости и объема внутричерепного кровотечения и от места его локализации;

Примечание. «Светлый промежуток» может быть развернутым, стертым и даже отсутствовать. Это зависит от фона (отек, ушиб мозга), на котором развивается сдавление.
• в последующем, по мере развития дислокации мозга, возникает сильная и острая головная боль, рвота, могут появиться эпилеп-тиформные припадки и очаговая симптоматика: расширение зрачка на стороне гематомы, гемипарез или гемиплегия, прогрессирующая утрата сознания. Характерным признаком нарастания дислокации ствола мозга является появление и нарастание брадикардии и артериальной гипотензии. Прогрессирова-ние дислокации вызывает поражение центров регуляции дыхания и кровообращения с последующей смертью пострадавшего.

Ссылка на основную публикацию
Сбор матрены
Отвар Матрены от бесплодия часто решает эту проблему. Диагноз бесплодие ставят все чаще. Семейные пары постоянно обращаются в лучшие клиники...
Ранки за ушами у взрослых
14 сентября 2017 Кожа человека — это уникальный орган, который осуществляет множество функций. Пожалуй, самой главной из них является барьерная...
Сахар и онкология
Исследования никоим образом не подтверждают, что, если человек будет употреблять больше сахара в пищу, то у него разовьется онкологическое заболевание....
Сборы от вздутия живота
Проблемы с процессом пищеварения беспокоят многих людей. Они провоцируются несбалансированным и неправильным питанием, нервным и физическим переутомлением, стрессовыми ситуациями. Одной...
Adblock detector